老年人社区养老服务需求调查问卷
尊敬的老年朋友（或家属）：您好！我们正在开展社区养老服务需求调查，旨在了解您对社区养老服务的真实需求，为改善社区养老服务提供参考。本问卷匿名填写，答案无对错之分，请根据实际情况作答。感谢您的支持与配合！
1. 您的性别是
男
女
2. 您的年龄是
请选择
3. 您目前的居住状况是
与配偶同住
与子女同住
与配偶及子女同住
独居
居住在养老机构
4. 您目前的生活自理能力如何
完全自理
基本自理，偶尔需要帮助
部分需要他人帮助
完全需要他人照顾
5. 您目前主要面临哪些生活困难
买菜做饭困难
打扫卫生困难
出行不便
就医取药不便
洗澡如厕困难
无人陪伴聊天
经济压力较大
基本没有困难
6. 您希望社区提供哪些养老服务
助餐服务（社区食堂、送餐上门）
助洁服务（家政保洁）
助浴服务
助医服务（陪诊、代取药）
日间照料
文化娱乐活动
健康讲座与体检
心理慰藉与陪伴
紧急呼叫与安全监护
7. 请对以下社区养老服务的需求程度进行评价
不需要
不太需要
一般
比较需要
非常需要
助餐服务
助洁服务
助浴服务
助医服务
日间照料
文化娱乐活动
8. 请按您认为的重要程度，对以下社区养老服务进行排序
助餐服务
助医服务
日间照料
文化娱乐活动
紧急呼叫与安全监护
9. 您能接受的社区助餐服务每餐价格是
10元以下
10-15元
16-20元
21-25元
25元以上
10. 您是否愿意为社区养老服务支付一定费用
非常愿意
比较愿意
一般
不太愿意
完全不愿意
11. 您对目前所在社区养老服务的总体满意度如何
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
12. 您向身边老年朋友推荐本社区养老服务的可能性有多大
不可能
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
极有可能
13. 您获取社区养老服务信息的主要渠道有哪些
社区宣传栏
社区工作人员通知
子女或亲属告知
邻居朋友介绍
电视广播
手机网络
基本不了解相关信息
14. 您对社区养老服务还有哪些意见或建议
15. 请进一步谈谈您对社区养老服务最迫切的需求是什么，以及希望如何改进
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