四年级_2026-2027上学期马鞍山实验学校学生生活状况调查问卷

亲爱的同学：

你好！我们想用30分钟左右的时间调查下同学们各方面的生活情况，所有题目没有对错之分。你只需根据实际情况及真实感受逐项回答下列问题，谢谢！

1. 我的真实姓名是
2. 我的班级是
3. 性别
4. 我的出生日期：______年 ______月
5. 我的民族是
6. 我家有多少个亲生的兄弟姐妹？
7. 生活中主要照顾我的人是谁?
8. 爸爸妈妈是否外出打工?
9. 我的爸爸上学最高上到？
10. 我的妈妈上学最高上到？
11. 1代表社会最底层，来自这些家庭的人的生活是最糟糕的，教育水平最低、工作最不体面、收入最低下；10代表社会最高层，来自这些家庭的人是最富足的，他们受教育程度高、工作最体面、收入最高。我觉得自己的家庭位于哪一级？
12.
问卷SE
请仔细阅读每一句话，然后选择最符合自己想法的选项。
  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 不能确定
  • 比较符合
  • 完全符合
SE01.我感到我是一个有价值的人，至少与其他人在同一水平上。
SE02.我感到我有许多好的品质。
SE03.归根结底，我倾向于觉得自己是一个失败者。
SE04.我能像大多数人一样把事情做好。
SE05.我感到自己值得自豪的地方并不多。
SE06.我对自己持肯定态度。
SE07.总的来说，我对自己是满意的。
SE08.我希望我能为自己赢得更多尊重。
SE9.我确实时常感到毫无用处。
SE10.我时常认为自己一无是处。
13.
问卷CA
请根据过去一周的情况，选择最符合自己情况的选项。
  • 从来没有
  • 有时
  • 经常
  • 总是
CA01.我对将要发生的事情总是很担心。
CA02.当我遇到问题时，我的肚子会有不舒服的感觉。
CA03.我时常担心。
CA04.当我遇到问题时，我的心跳非常快。
CA05.我担心坏的事情会发生在我身上。
CA06.当我遇到问题时，我会发抖。
14.
问卷PSS
请根据真实情况对以下情形进行选择。
  • 极不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 极同意
PS01.在需要的时候我能够从家庭获得感情上的帮助和支持。
PS02.我能与自己的家庭谈论我的困难。
PS03.我的家庭能够切实具体地给我帮助。
PS04.我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定。
PS05.当我有困难时老师会安慰我。
PS06.我能够与老师分享我的快乐和忧伤。
PS07.当我遇到问题时老师会出现在我的身旁。
PS08.在我的生活中老师会关心我。
PS09.我的朋友们能与我分享快乐与忧伤。
PS10.我能与朋友们讨论自己的困难。
PS11.我的朋友们能真正地帮助我。
PS12.在发生困难时我可以依靠我的朋友们。
15.
问卷SW
以下题目想了解大家与兄弟姐妹的关系。题目中的他（她）指的是我的亲兄弟姐妹（同父同母）。如果我是独生子女，请按与我关系最亲近的堂兄弟姐妹或表兄弟姐妹填写。

下面描述中，请选择符合自己情况的选项。

  • 没有
  • 很少
  • 一般
  • 经常
  • 总是
SW01.我和他（她）是否为彼此做过很多好事？
SW02.我和他（她）是否会关心彼此？
SW03.我和他（她）是否一起成功地做成某件事？
SW04.我和他（她）是否喜欢同样的东西？
SW05.我和他（她）是否会告诉对方自己的一切事情？
SW06.我是否非常崇拜和尊重他（她）？
SW07.他（她）是否非常崇拜和尊重我？
SW08.我和他（她）是否能互相合作？
SW09.我和他（她）是否很爱彼此？
SW10.我和他（她）是否经常一起开心地玩耍？
SW11.我和他（她）是否有很多共同或相似之处？
SW12.我和他（她）是否经常分享秘密和自己内心的感受？
SW13.我是否非常尊敬他（她），并为他（她）感到骄傲？
SW14.他（她）是否非常尊敬我，并为我感到骄傲？
SW15.我和他（她）是否经常互相分享？
SW16.我和他（她）之间是否有非常牢固的感情？
SW17.闲暇时光是否和他（她）一起度过？
SW18.我和他（她）是否相似？
SW19.我和他（她）是否会互相说一些不想让别人知道的事情？
SW20.我是否认为他（她）很值得表扬？
SW21.他（她）是否认为我很值得表扬？
16. 如果我是独生子女，我与我关系最亲近的堂兄弟姐妹或表兄弟姐妹相差多少岁？
17.
问卷LS
请仔细阅读每一句话，然后选择最符合自己想法的选项。
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 有点不同意
  • 中立
  • 有点同意
  • 同意
  • 非常同意
LS01.我的生活在大多数时候都接近于我想要的样子。
LS02. 我的生活条件很好。
LS03. 我对我的生活感到满意。
LS04. 目前为止，我已经得到了我生活中想要得到的重要的东西。
LS05 如果可以再活一次，我基本上不会做任何改变。
18.
问卷CES-D
请选择最能描述最近一周的感觉的选项。
  • 没有或很少有 （少于1天）
  • 有时或小部分时间 （1-2天）
  • 时常或一半的时间（3-4天）
  • 绝大多数或全部时间（5-7天）
DS01.我被一些通常并不困扰我的事困扰。
DS02.我很难集中精力做事。
DS03.我感到忧郁。
DS04.我感到做什么事情都很吃力。
DS05.我觉得前途是有希望的。
DS06.我感到害怕。
DS07.我的睡眠情况不好。
DS08.我感到高兴。
DS09.我感到孤单。
DS10.我没有学习的动力。
19.
问卷PC
请选择最符合自己家实际情况的选项。
  • 没有
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
PC01.我与妈妈彼此感觉非常亲近。
PC02.妈妈对我漠不关心。
PC03.我与妈妈在困难时互相支持。
PC04.我能感到妈妈对我的爱。
PC05.妈妈根本不理解我。
PC06.当我有问题时，我可以和妈妈沟通。
PC07.我与爸爸感觉非常亲近。
PC08.爸爸对我漠不关心。
PC09.我与爸爸在困难时互相支持。
PC10.我能感到爸爸对我的爱。
PC11.爸爸根本不理解我。
PC12.当我有问题时，我可以和爸爸沟通。
20.
问卷SV
请回想一下本学期内发生的事情，然后选择最符合自己情况的选项。
  • 没有发生过
  • 只发生过一两次
  • 一个月发生两三次
  • 大约一周一次
  • 一周几次
SV01.别人给我起难听的外号、骂我、或者取笑和讽刺我。
SV02.其他同学故意不让我参加某些活动，把我排斥在他们的朋友之外，或者让他（们）的朋友完全不理睬我。
SV03.某些同学打、踢、推、撞或威胁我。
SV00.此题请选择“没有发生过”。
SV04.某些同学散布关于我的一些谣言，并试图使其他人不喜欢我。
SV05.别人强迫向我要钱，拿走或损坏我的东西。
SV06.某些同学因为我说话口音和他们不同而给我起难听的外号。
21.

如果我曾经在学校被欺负，一般有 ______人一起欺负我。

22.
问卷ADBQ
上个学期至今，当你看到同学被欺负，你自己实际做了什么行动，请进行选择。
  • 没有
  • 很少
  • 一般
  • 经常
  • 总是
DB01.我直接上前追赶、拽走或赶走欺凌者，从而制止欺负行为。
DB02.我跟欺凌者说欺负别人是不对的。
DB03.我骂欺凌者来保护被欺负的同学。
DB04.我把欺负事件告诉老师。
DB05.我在课间和被欺负的同学待在一起，陪着他/她。
DB06.我跟其他人说欺负别人是不对的。
DB07.我说欺凌者的坏话，散播关于欺凌者的谣言，来维护被欺负的同学。
DB08.我充当和事佬或者通过言语调停来解决欺负事件。
DB09.我叫停欺负行为，比如说：“别打了”、“别说了”、“停！”。
DB10.我告诉家长。
DB11.我推搡、踢打欺凌者，让他/她停止欺负行为。
DB12.我在课余时间和被欺负的同学做朋友。
DB13.我试着让被欺负的同学高兴起来。
DB14.我拿欺凌者开玩笑，以支持受欺负的同学。
DB15.我用一些计策转移欺凌者的注意力，让他/她不再欺负同学。
DB16.我孤立欺凌者，不带他/她一起玩。
DB17.我对被欺负的同学表达善意，对他/她好。
DB18.我在看到欺负事件时，假装大喊：“老师来了！”从而吓跑欺凌者。
DB19.我假装先顺着欺凌者，事后再想办法解决。
DB20.我对欺凌者实施报复，为被欺负的同学伸张正义。
DB21.我告诉附近的大人，比如警察、值班老师等。
DB22.我帮助被欺负的同学，不让他/她被孤立。
DB23.我支持被欺负的同学。
DB24.我教被欺负的同学，下次应该怎样避免被欺负。
23.
问卷ER
请仔细阅读每一句话，然后选择最符合自己情况的选项。
  • 非常不同意
  • 比较不同意
  • 有点不同意
  • 一般
  • 有点同意
  • 比较同意
  • 非常同意
ER01.当我想感受一些积极的情绪（如快乐或高兴）时，我会改变自己思考问题的角度。
ER02.我不会表露自己的情绪。
ER03.当我想少感受一些消极的情绪（如悲伤或愤怒）时，我会改变自己思考问题的角度。
ER04.当感受到积极情绪时，我会很小心的不让它们表露出来。
ER05.在面对压力情境时，我会使自己以一种有助于保持平静的方式来考虑它。
ER06.我控制自己情绪的方式是不表达它们。
ER07.当我想多感受一些积极的情绪时，我会改变自己对情境的考虑方式。
ER08.我会通过改变对情境的考虑方式来控制自己的情绪。
ER09.当感受到消极的情绪时，我确定不会表露它们。
ER10.当我想少感受一些消极的情绪时, 我会改变自己对情境的考虑方式。
24.

问卷MPATS-SV

请选择最符合自己实际情况的选项。

  • 没有
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
MV01.我能连续几小时看各类手机短视频，其他什么都不做。
MV02.用手机看短视频时，我完全没有时间概念。
MV03.当不能看手机短视频时，我会感到特别无精打采和失落。
MV04.即使只有几个小时，我也很难长时间不看手机短视频。
MV05.心情不好时，我会用手机看短视频。
MV06.因为不想面对生活中烦人的事情，我会通过看短视频来转移注意力。
MV07.我花太多时间看手机短视频，已经影响到了学习和生活。
25.
问卷SB
请回想一下本学期内发生的事情，然后选择最符合自己情况的选项。
  • 今年没有发生过
  • 只发生过一两次
  • 一个月发生两三次
  • 大约一周一次
  • 一周几次
SB01.我给某些同学起难听的外号骂他们，或者取笑和嘲讽他们。
SB02.我故意不让某个或某些同学参加某些活动，把他们排斥在我的朋友之外，或者让我的朋友完全不理睬他（们）。
SB03.我打、踢、推、撞其他学生或威胁他（们）。
SB04.我散布一些同学的谣言，并试图使其他人不喜欢他们。
SB05.我强迫某些同学给我钱或者拿走、损坏他（她）的东西。
SB06.我给某些有不同口音的同学起难听的外号、骂他们。
26. 如果我曾经在学校欺负同学，一般有 ______人一起欺负对方。（以下选项数量包含自己）
27.

问卷MPATS-G

请选择最符合自己实际情况的选项。

  • 没有
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
MG01.我觉得自己每天玩手机游戏的时间太短了。
MG02.家人或朋友抱怨我花太多时间玩手机游戏。
MG03.一会儿不能玩手机游戏，我就会变得烦躁。
MG04.退出手机游戏后，我会感到非常失落和不开心。
MG05.情绪低落时，我就拿起手机玩游戏。
MG06.因为沉迷手机游戏，我和家人的关系受到了影响。

问卷已全部结束，辛苦了！

再次感谢，祝你生活愉快！

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