西安市雁塔区第五幼儿园\n2026年秋季亲子运动会身体健康调查表

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1. 您的孩子所在班级
2. 您的孩子姓名
3. 您的孩子性别
4. 您近期是否有以下不适症状（可多选）
5. 您的孩子近期是否有以下不适症状（可多选）
6. 您是否有以下病史（可多选）
7. 您的孩子是否有以下病史（可多选）
8. 您是否在近一周内受伤（如扭伤、骨折等）
9. 您的孩子是否在近一周内受伤（如扭伤、骨折等）
10. 您是否因健康原因需限制运动强度
11. 您的孩子是否因健康原因需限制运动强度
12. 其他需特别说明的健康状况（如果没有则填写无）
13. 家长确认：您与您的孩子是否参加运动会全部项目
14. 紧急联系人姓名：_________    
联系电话：____________
15. 家长签名：_________    
日期：____________
16. 如您或您的孩子本次运动会期间有临时健康问题，请及时告知幼儿园。您是否知晓
17. *注意事项
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