河南天腾盛世社区老年人居家养老服务需求调查问卷
尊敬的老年朋友:您好!本问卷用于了解河南天腾盛世社区老年人居家养老服务需求和服务供给情况,为分析社区居家养老服务存在的问题提供依据。问卷匿名填写,答案无对错,仅用于学术研究。请您根据实际情况作答。阅读或书写有困难时,可由调查人员协助记录,但答案由您本人确认。填答说明:请在符合您情况的选项上选择;标注“可多选”的题目可选择多个选项。
第一部分 样本特征
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
60—64岁
65—69岁
70—74岁
75—79岁
80岁及以上
3. 您的文化程度
小学及以下
初中
高中或中专
大专及以上
4. 您的居住方式
独居
仅与配偶居住
与子女居住
与配偶和子女居住
其他
5. 您的子女数量
无子女
1个
2个
3个及以上
6. 您的自评健康状况
很好
较好
一般
较差
很差
7. 您的自理能力
完全自理
部分自理
不能自理
8. 您的月收入水平
1000元以下
1000—1999元
2000—2999元
3000—3999元
4000元及以上
第二部分 生活照料服务
9. 您对社区助餐服务的需求程度
非常不需要
1
2
3
4
5
非常需要
10. 您从住所到最近助餐点的步行时间
10分钟以内
11—20分钟
21—30分钟
30分钟以上
不知道
11. 您对社区上门照料服务的需求程度
非常不需要
1
2
3
4
5
非常需要
12. 您每月获得社区上门照料服务的频次
0次
1—2次
3—4次
5次及以上
第三部分 医疗护理服务
13. 您对社区健康监测服务的需求程度
非常不需要
1
2
3
4
5
非常需要
14. 您获得社区健康监测服务的频率
从未获得
每年1次
每半年1次
每季度1次
每月1次及以上
15. 您对社区康复护理服务的需求程度
非常不需要
1
2
3
4
5
非常需要
16. 您是否需要但未获得社区康复护理服务
是
否
第四部分 精神慰藉服务
17. 您对社区情感陪伴服务的需求程度
非常不需要
1
2
3
4
5
非常需要
18. 社区组织情感陪伴活动的频率
从未组织
每年1次
每半年1次
每季度1次
每月1次及以上
不知道
19. 您对社区心理疏导服务的需求程度
非常不需要
1
2
3
4
5
非常需要
20. 您是否获得过社区心理疏导服务
是
否
第五部分 文化娱乐服务
21. 您对社区文体活动的需求程度
非常不需要
1
2
3
4
5
非常需要
22. 社区文体活动的种类数量
没有
1—2种
3—4种
5种及以上
不知道
23. 您对社区老年学习服务的需求程度
非常不需要
1
2
3
4
5
非常需要
24. 社区老年学习课程供给情况
没有课程
1—2门
3—4门
5门及以上
不知道
第六部分 总体评价与建议
25. 下列四类居家养老服务中,请您选出最需要的三项并排序
生活照料服务
医疗护理服务
精神慰藉服务
文化娱乐服务
26. 您对社区居家养老服务的总体满意程度
非常不满意
1
2
3
4
5
非常满意
27. 您认为社区居家养老服务供给能否满足老年人的需求
完全不能满足
1
2
3
4
5
完全能满足
28. 您认为社区最需要改进的服务是
助餐服务
上门照料服务
健康监测服务
康复护理服务
情感陪伴服务
心理疏导服务
文体活动
老年学习服务
29. 您对社区居家养老服务还有哪些建议?
30. 您是否愿意接受后续访谈
愿意
不愿意
31. 请输入您的联系电话
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