西安市老年人社区环境与休闲体力活动调查问卷

尊敬的受访者：您好！

本问卷旨在了解相关情况，为科学研究提供依据。问卷采用匿名方式填写，不涉及您的姓名、身份证号、联系方式等可识别个人身份的信息；您所提供的所有资料仅用于科研分析，研究结果将以整体统计形式呈现，不会单独披露任何个人信息。我们将严格遵守科研伦理与信息保密原则，妥善保管相关数据，不将其用于任何商业用途或提供给无关第三方。填写问卷遵循自愿原则，您可根据自身情况如实作答，也可随时中止填写。问卷答案无对错之分，您的真实意见对本研究具有重要价值。感谢您的理解、支持与配合！

【访员说明：访问前先核对受访者资格】受访者须同时符合以下条件方可访问：①年满 60 周岁；②在本社区居住满 1 年；③能与访员正常沟通（听力、理解无明显障碍）；④自愿参加。请在开始访问前通过简单询问和观察确认，任一条件不符合的，礼貌致谢后结束，不填写问卷。

第一部分：基本信息与健康状况
1. 您的性别
2. 您的实际年龄段是？
3. 您的受教育程度？
4. 您目前和谁一起居住？
5. 您每月个人大致收入（含退休金、补贴等）？
6. 您在这个社区居住了多少年？
7. 医生诊断过您患有下面哪些慢性病？
8. 您觉得自己目前的健康状况如何？
9. 您外出走路时是否需要使用拐杖、助行器等辅助工具
10. 您最常参加的休闲活动有哪些（最多选 3 项）
11. 您平时主要在哪些地方活动？
12. 您最常和谁一起活动？
第二部分：社区环境感受调查。下面想了解您对“社区环境”的感受。这里的“社区”，不仅指您居住的小区内部，还包括您走出小区、步行10-15分钟能到达的周边街道和公共区域。为了方便大家理解和回答，我们在下面的题目中统一用“我家附近”来代表这一整个社区范围。请您回想一下这整片区域的实际情况，选择最符合您感受的一项。
13.  关于休闲目的地可达性的感受
  • 非常不同意
  • 有点不同意
  • 有点同意
  • 非常同意
从我家走路去附近的公园、休闲广场或老年活动中心等休闲场所，非常方便
在我家步行范围内，有很多可以去锻炼、休闲的地方
从我家步行去公交站或地铁站等公共交通站点很方便
14. 关于街道连通性的感受
  • 非常不同意
  • 有点不同意
  • 有点同意
  • 非常同意
我家附近各路口之间的距离通常都很短
在我家附近散步或前往各个地点时，有多条不同的路线可供选择
我家附近的道路四通八达，很少遇到走不通的死胡同或断头路
15. 关于步行基础设施的感受
  • 非常不同意
  • 有点不同意
  • 有点同意
  • 非常同意
我家附近的大多数街道都设有人行道
我家附近的街道人行道路面平整，没有坑洼或容易绊脚的障碍物
我家附近的街道夜间路灯照明充足，能把路看得很清楚
我家附近的人行道上停放的机动车或电动车挤占了空间，让步行变得困难
我家附近的街道上下坡较多，走起路来比较费力
16. 关于邻里美学环境的感受
  • 非常不同意
  • 有点不同意
  • 有点同意
  • 非常同意
附近街道的两旁种有树木，能为散步提供良好的绿荫
我家附近（含小区内外）有吸引人的自然景观（如花草树木、水景等），环境优美
社区及周边的卫生环境很好，路面干净整洁
17. 关于交通安全的感受
  • 非常不同意
  • 有点不同意
  • 有点同意
  • 非常同意
附近街道上的车流量过大，让我外出散步时感到不便或缺乏安全感
附近街道上的机动车行驶速度通常比较慢
我家附近的人行横道（斑马线）或红绿灯设置合理，过马路时我感到很安全
第三部分：活动信心与社会支持调查。
模块 A：运动自我效能感：在日常生活中，有时会遇到一些阻碍我们出门活动的困难。请想一想，假如您打算每周锻炼3次、每次约20分钟，在遇到下面这些情况时，您有多大信心依然坚持出门进行休闲体力活动（如散步、打太极、广场舞等）？
18. 即使遇到以下情况，您仍能坚持锻炼
  • 完全没信心
  • 比较没信心
  • 一般
  • 比较有信心
  • 非常有信心
天气让您很烦恼
您对该活动或项目感到厌倦
您在运动时感到疼痛
您必须独自锻炼
您不喜欢这项活动
您当时忙于其他事务
您感到疲倦
您感到压力很大
您感到抑郁
模块 B：体力活动社会支持：接下来想了解一下，在过去的一个月里，您的家人、朋友以及社区对您参与散步、锻炼等休闲活动的支持情况。
19. 请根据过去一个月里家人对您参与休闲活动的支持情况作答
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
家人和我一起锻炼
我的家人主动提出陪我一起锻炼
家人鼓励我坚持锻炼
20. 请根据过去一个月里朋友（含邻居、老伙伴）对您参与休闲活动的支持情况作答
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
朋友和我一起锻炼
我的朋友们主动提出和我一起锻炼
我的朋友们鼓励我坚持锻炼
21. 请根据过去一个月里社区或邻里组织对您参与休闲活动的支持情况作答
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
社区（居委会）组织过适合老年人的锻炼活动（如广场舞队、健身操、太极班）
我所在社区有邻居自发组织的锻炼小组或活动，我可以加入
社区工作人员（如居委会工作人员）鼓励我参加锻炼或社区活动
第四部分：休闲体力活动。接下来，想请您回忆一下在过去7天的闲暇时间里，为了休闲、锻炼或交朋友而进行的身体活动。请注意，不包括做家务、买菜或看病赶路所花的体力。
22. 过去7天里，有几天您在闲暇时间步行至少10分钟？（如散步、遛弯、锻炼性快走）
23. 在这样的日子里，您通常每天步行大约多长时间？（请换算成分钟，如 1 小时 20 分钟请填 80）
24. 过去7天里，有几天您在闲暇时间做了中等强度的活动至少10分钟？这类活动会让您呼吸比平时稍微加快，如打太极拳、跳广场舞、慢速骑车、打乒乓球、双打羽毛球等（不含步行）
25. 在这样的日子里，您通常每天做这类中等强度的活动大约多长时间？（请换算成分钟，如 1 小时 20 分钟请填 80）
26. 过去7天里，有几天您在闲暇时间做了高强度的活动至少10分钟？这类活动会让您呼吸明显急促，如跑步、快速骑车、打篮球、快速游泳、有氧健身操等
27. 在这样的日子里，您通常每天做这类高强度的活动大约多长时间？（请换算成分钟，如 1 小时 20 分钟请填 80）
第五部分：体养融合设施与治理机制。接下来，想向您了解一下咱们社区里的养老服务站和健身场所的实际情况，以及您平时提意见方不方便。请根据实际感受选择同意程度。
28. 您所在的社区有没有养老服务站？（也叫日间照料中心、长者运动健康之家等，一般提供助餐、休息、活动、健康服务）
29. 请根据您对社区养老与健身设施的实际感受作答
  • 非常不同意
  • 有点不同意
  • 有点同意
  • 非常同意
从我家去社区养老服务站（或类似场所）很方便
社区的养老服务站（或类似场所）配有适合老年人使用的锻炼/康复理疗器材
社区的养老服务站（或类似场所）能提供我需要的养老服务
30. 近 12 个月，您对社区的健身器材或养老设施有没有意见或需求？有的话，有没有向社区（居委会/物业）反映过？
第六部分：健康服务使用与供需痛点。接下来，我们想了解一下社区或卫生服务中心提供的一些健康和养老服务。请您回想一下：您知不知道有这些服务？在过去一年里有没有用过？
31. 对下面这些服务，您的了解和使用情况是？
  • 不知道
  • 知道但近12个月没用过
  • 近12个月用过
科学健身指导
体质测试或监测
运动康复或理疗指导
社区组织的健身、文体活动
健康讲座与健康教育
养老服务站的助老服务
32. 对于上述服务，您没有使用或近12个月未使用的主要原因是什么？（若上述服务均使用过，请选择最后一项）
33. 您最希望社区增加哪些服务？（最多选 3 项）
34. 如果社区提供运动健康类服务（如健身指导、体质测试、运动康复），您对收费的态度是？
35. 您更希望运动健康类服务（如健身指导、体质测试、运动康复）由谁提供？
第七部分：设施与服务评价。下面，想请您给咱们社区的各项设施和服务打个分。每念到一项，麻烦您分别评价一下它对您来说“有多重要”，以及您目前对它“满不满意”。
36. 请评价以下社区设施与服务对您的重要性
  • 很不重要
  • 不太重要
  • 一般
  • 比较重要
  • 很重要
健身器材与活动场地
适老化设施（座椅、扶手、坡道等）
科学健身指导
体质监测
运动康复
活动组织
健康教育与咨询
37. 请评价您对以下社区设施与服务的满意度
  • 很不满意
  • 不太满意
  • 一般
  • 比较满意
  • 很满意
  • 社区没有此项
健身器材与活动场地
适老化设施（座椅、扶手、坡道等）
科学健身指导
体质监测
运动康复
活动组织
健康教育与咨询
第八部分：您的想法。最后，对于咱们社区里的体育健身和养老服务，想听听您的心里话。
38. 对社区里的体育健身和养老服务，您最希望改善的一件事是什么？
访员记录（访员填写）：
39. 受访者是否需要协助（视力、听力、理解）：
40. 是否有他人在场并干预作答：
41. 问卷完成情况：
42. 招募地点：
43. 基本记录:
社区名 _______________                      调查员姓名 _____________ 
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