新乡市红旗区小店镇中心幼儿园\n幼儿心理健康咨询预约登记表
亲爱的家长：
您好！本表用于了解您的咨询需求并安排约谈时间，由园内心理老师专人保管，不进入幼儿档案，不向第三方提供。本表不构成医学诊断，
感谢您的信任！
一、基本信息
1.
幼儿所在班级
小班
中班
大班
2. 幼儿姓名/小名
3. 幼儿性别
男
女
4. 幼儿年龄
3岁
4岁
5岁
6岁
5. 您是孩子的
爸爸
妈妈
爷爷/奶奶/外公/外婆
其他监护人
6. 联系电话（仅限于本次预约联系，请确保可以接通）
二、咨询需求
以下问题根据孩子的实际情况进行填写，没有标准答案，如实填写即可。
7. 您本次想咨询哪方面的问题
入园与分离焦虑（不愿上学、哭闹）
情绪问题（爱发脾气、爱哭、情绪低落）
同伴交往（不合群、打人、被欺负、抢玩具）
行为习惯（吃手、咬指甲、尿床、挑食、睡眠差）
注意力与好动（坐不住、注意力难集中）
语言表达（说话晚、口齿不清、不愿开口）
亲子关系与家庭教育方式
家庭变化的影响（二胎、父母关系、搬家等）
疑似发展方面的担忧
其他
8. 这种情况持续多久了
2周以内
1个月左右
3个月左右
半年以上
一年以上
9. 目前对生活的影响程度
轻微，偶尔出现
中等，有时影响
较明显，已影响上幼儿园或家庭生活
很严重，急需帮助
10. 请简单说说您最担心的情况
（可以举一个最近发生的具体例子，越具体越有助于我们了解情况）
11. 您最希望得到的帮助是
听专业分析和建议
学习具体可行的家庭方法
希望老师配合在园观察引导
只想找人说一说
其他
三、预约时间与方式
提交后，园内心理老师会在3个工作日内与您电话联系确认具体时间。
12. 您希望以什么方式咨询
到园面谈
电话沟通
都可以，由老师安排
13. 您方便的时间段
周一至周五 上午 9:00—11:00
周一至周五 下午 14:30—16:30
四、知情同意
14. 知情同意
我已阅读并同意：本表信息仅用于安排心理健康咨询，不构成医学诊断，园方将在保密前提下由专人联系我。
感谢您的信任，愿我们共同促进孩子的成长。
关闭
更多问卷
复制此问卷