医院慢性病共病患者健康状况与自我管理调查问卷

尊敬的患者朋友：

您好！我们正在开展老年慢性病健康管理研究，目的是了解老年慢性病朋友的健康管理现状，为后续优化社区和医院的老年慢性病护理服务提供参考。

本问卷旨在了解您的健康状况和需求，以便为您和更多病友提供更精准、个性化的指导。所有信息将严格保密，仅用于学术研究，填写大约需要20分钟。注意扫码进入后中途不可退出。

您的参与意义重大，是对自身健康的一次梳理，也能帮助他人。感谢您的支持！祝您早日康复！

研究题目： 老年慢性病共病患者认知衰弱与自我管理行为的关系：疾病感知和健康素养的中介作用
研究者： 杨云皓（承德医学院护理研究生，电话：13930338338）
尊敬的患者朋友：
您好！我们诚挚邀请您参与一项学术研究。本研究旨在了解老年慢性病共病患者的疾病感受、健康信息获取能力，以及日常自我管理行为之间的关系。您的宝贵经验将帮助我们为老年患者设计更有效的慢性病护理与健康支持方案。
若您同意参与，接下来将需要填写一份匿名问卷。问卷内容包括您的基本情况、健康状况感受、获取健康信息的习惯、日常的疾病管理行为以及治疗负担感受。
完成全部问卷大约需要20~25分钟。问卷问题均为常规内容，不会对您造成伤害。您的所有回答都将被严格保密，问卷不收集您的姓名、详细住址等身份信息，数据仅用于整体统计分析。您的参与完全自愿，即使开始填写，您也可以随时无理由退出，不会带来任何不利影响。
如果您已阅读并理解以上信息，且自愿参与本研究，请勾选下方“我同意”选项并开始答题。如您选择“我不同意”，问卷将结束。
调查编号
一般资料调查表
人口社会学资料
1.您的性别
2.您的年龄（周岁）
3.您的文化程度
4.您的婚姻状况
5.您的主要居住情况
6.您的个人月收入
7.您的医疗费用支付方式
8.您退休前的职业
疾病相关资料
1.您经医生诊断的慢性病数量
2.患有慢性病名称
您是否患有高脂血症
您患高脂血症的时长
您是否患有脑卒中/中风
您患脑卒中/中风的时长
您是否患有短暂性缺血性发作（TIA）
您患短暂性缺血性发作（TIA）的时长
您是否患有颈动脉粥样硬化疾病
您患颈动脉粥样硬化疾病的时长
您是否患有下肢动脉粥样硬化疾病
您患下肢动脉粥样硬化疾病的时长
您是否患有慢性心力衰竭（慢性心衰）
您患慢性心力衰竭（慢性心衰）的时长
您是否患有心房纤颤（房颤）
您患心房纤颤（房颤）的时长
您是否患有其他心脑血管疾病
您患有其他心脑血管疾病的名称
您患心脑血管其他疾病的时长
您是否患有高血压
您患高血压的时长
您是否患有糖尿病（含1型糖尿病、2型糖尿病）
您患糖尿病的时长
您是否患有其他心脑血管代谢类疾病
您患有其他心脑血管代谢类疾病的名称
您患有其他心脑血管代谢类疾病的时长
您是否患有近5年内确诊的各类恶性肿瘤
您近5年内患有确诊的恶性肿瘤名称
您患恶性肿瘤的时长
您是否患有慢性阻塞性肺病（COPD）
您患慢性阻塞性肺病（COPD）的时长
您是否患有哮喘
您患哮喘的时长
您是否患有其他慢性呼吸系统疾病
您患有其他慢性呼吸系统疾病的名称
您患慢性呼吸系统其他疾病的时长
您是否患有痴呆/认知障碍
您患痴呆/认知障碍的时长
您是否患有癫痫
您患癫痫的时长
您是否患有偏头痛
您患偏头痛的时长
您是否患有帕金森病
您患帕金森病的时长
您是否患有其他神经系统疾病
您患有其他神经系统疾病的名称
您患神经系统其他疾病的时长
您是否患有肠易激综合征
您患肠易激综合征的时长
您是否患有炎症性肠病
您患炎症性肠病的时长
您是否患有消化不良
您患消化不良的时长
您是否患有便秘
您患便秘的时长
您是否患有慢性肝病（非传染性）
您患慢性肝病（非传染性）的时长
您是否患有其他消化系统疾病
您患有其他消化系统疾病的名称
您患其他消化系统疾病的时长
您是否患有慢性肾脏病
您患慢性肾脏病的时长
您是否患有前列腺疾病
您患前列腺疾病的时长
您是否患有其他泌尿系统疾病
您患有其他泌尿系统疾病的名称
您患其他泌尿系统疾病的时长
您是否患有甲状腺疾病（含甲亢、甲减、甲状腺肿瘤、甲状腺肿及其他甲状腺疾病）
您患甲状腺疾病的时长
您是否患有风湿性关节炎
您患风湿性关节炎的时长
您是否患有多发硬化
您患多发硬化的时长
您是否患有其他风湿免疫系统炎症性疾病
您患有其他风湿免疫系统炎症性疾病的名称
您患其他风湿免疫系统炎症性疾病的时长
您是否患有青光眼
您患青光眼的时长
您是否患有白内障
您患白内障的时长
您是否患有视网膜/眼底出血或渗血
您患视网膜/眼底出血或渗血的时长
您是否患有失明/视力下降
您患失明/视力下降的时长
您是否患有失聪/耳聋
您患失聪/耳聋的时长
您是否患有慢性鼻窦炎
您患慢性鼻窦炎的时长
您是否患有其他眼耳鼻喉疾病
您患有其他眼耳鼻喉疾病的名称
您患眼耳鼻喉其他疾病的时长
您是否患有寻常型银屑病/牛皮癣
您患寻常型银屑病/牛皮癣的时长
您是否患有湿疹
您患湿疹的时长
您是否患有其他皮肤问题
您患其他皮肤问题的名称
您患其他皮肤问题的时长
您是否患有慢性疼痛
您患慢性疼痛的时长
您是否患有其他慢性健康问题
您患有其他慢性健康问题的名称
您患其他慢性健康问题的时长
您是否患有病毒性肝炎
您患病毒性肝炎的时长
您是否患有腰椎间盘突出
您患腰椎间盘突出的时长
您是否患有颈椎间盘突出
您患颈椎间盘突出的时长
您是否患有骨关节炎
您患骨关节炎的时长
您是否患有骨质疏松
您患骨质疏松的时长
您是否患有抑郁症
您患抑郁症的时长
您是否患有痴呆症
您患痴呆症的时长
您是否患有精神分裂症
您患精神分裂症的时长
您是否患有其他精神疾病（既往史 / 家族史）
您患有其他精神疾病的名称
您患其他精神疾病的时长
3.您每日服药种类数
4.您近一年的住院史
5.您对自己健康状况的总体评价
生活方式与行为
1.您的吸烟史
2.您的饮酒史
3.您的运动频率
4.您的睡眠情况
信息获取
1.您是否使用智能手机
2.您的主要健康信息来源有哪些
认知衰弱评估
简易智能/精神状态评价量表（MMSE）
时空定向能力：现在我要问您一些问题，多数都很简单，请您认真回答
  • 回答正确
  • 回答错误
1）现在是哪一年？
2）现在是什么季节？
3）现在是几月份？
4）今天是几号？
5）今天是星期几？
6）这是什么省市？
7）这是什么区县？
8）这是什么街道或乡？
9）这是几楼？
10）这是在什么地方？
即时回忆功能：现在我告诉您三种东西的名称，我说完后请您重复一遍
  • 回答正确
  • 回答错误
1）回答出「皮球」
2）回答出「国旗」
3）回答出「树木」
注意力和计算力：请您算一算，从100中减去7，再减去7，直至我喊停
  • 回答正确
  • 回答错误
1）100-7
2）93-7
3）86-7
4）79-7
5）72-7
延迟记忆能力：请回忆刚才让您记住的三种东西
  • 回答正确
  • 回答错误
1）回答出「皮球」
2）回答出「国旗」
3）回答出「树木」
命名能力：请问这是什么？
  • 回答正确
  • 错误或不答
手表
钢笔
复述能力：请您跟我说，
说出“44只石狮子”。
阅读能力：请您阅读这句话，并按这句话的意思去做：
请您抬起左手摸摸脸/请您站起来向左转
三步指令：我给您一张纸，请您按我说的去做
  • 正确
  • 错误
右手拿起纸
将纸对折
将纸放在左腿上
书写能力：请您写一个完整的句子（主谓宾结构，表达通顺）
  • 正确写出
  • 写不出或不写
主谓宾结构，表达通顺

绘图：请您照着这个样子把它画下来

FRAIL衰弱量表（FS）：请根据您的情况如实回答以下问题
  • 有
  • 没有
1.最近一个月，您有没有经常感觉到疲倦（累、乏力、没力气、精疲力竭）？
2.如果没有中途休息或没有任何辅助工具的帮助下，爬上十级台阶或一层楼，您觉得有没有困难？
3.如果没有中途休息或没有任何辅助工具的帮助下，连续行走10分钟或400米，您觉得有没有困难？
4.您有没有患5种及以上的慢性疾病？
5.在非有意减肥的情况下，过去一年，您有没有体重减轻超过9斤或降低超过自身的5%？
简版患者治疗体验和自我管理量表
一. 医疗信息：进行相关操作的难易程度如何？
  • 非常容易
  • 容易
  • 既不难也不易
  • 困难
  • 非常困难
1.了解我的健康问题
2.了解该吃什么食物
3.了解我的治疗计划
4.了解我服药的原因
5.找到信任的信息来源
6.理解不同医务人员的建议
二. 药物：进行治疗的难易程度如何？
  • 非常容易
  • 容易
  • 既不难也不易
  • 困难
  • 非常困难
7.每天使用超过一种药物
8.按医嘱使用药物
三. 医疗预约：进行预约的难易程度如何？
  • 非常容易
  • 容易
  • 既不难也不易
  • 困难
  • 非常困难
9.安排医疗预约
10.找到合适的交通工具去医院
四. 健康管理：进行监测的难易程度如何？
  • 非常容易
  • 容易
  • 既不难也不易
  • 困难
  • 非常困难
11.记录锻炼、饮食或服药情况
12.监测体重、血压或血糖情况
五. 药物副作用：您对以下情况的困扰程度如何？
  • 完全不困扰
  • 轻微困扰
  • 中度困扰
  • 相当困扰
  • 非常困扰
13. 药物的副作用使您困扰吗
六.饮食
是否有医生、护士、营养师或其他医疗保健提供者与您讨论或提供了健康饮食建议
您对以下关于健康饮食陈述的认同或反对程度如何？
  • 非常认同
  • 认同
  • 既不认同也不反对
  • 反对
  • 非常反对
14.我不得不放弃很多喜欢的事物
15.我很难遵循这些健康饮食建议
七.运动
是否有医生、护士、物理治疗师或其他医疗保健提供者针对您的健康问题（或疾病）专门讨论或推荐过运动或物理治疗
您对以下关于运动陈述的认同或反对程度如何？
  • 非常认同
  • 认同
  • 既不认同也不反对
  • 反对
  • 非常反对
16.我很难有动力进行运动锻炼
17.身体上的疼痛或不适限制了我运动的能力
八.医疗费用：您在支付相关费用时感到容易还是困难？
  • 非常容易
  • 容易
  • 既不难也不易
  • 困难
  • 非常困难
18.支付健康食品的费用
19.支付诊疗的费用
20.支付药物的费用
21.了解我医疗保险的覆盖范围
九：卫生健康系统：您对以下内容的认同程度如何？
  • 非常认同
  • 认同
  • 既不认同也不反对
  • 反对
  • 非常反对
22.关于我的疾病和治疗，不同的医务人员之间缺乏交流
23.为了治病，我不得不经常辗转于不同专科（医生）之间
十：社会角色：请判断慢病管理对您以下方面的困扰程度
  • 完全不困扰
  • 轻微困扰
  • 中度困扰
  • 相当困扰
  • 非常困扰
24.影响工作（包括在家工作）
25.影响日常生活和社交活动
26.影响业余爱好和休闲活动
27.影响出差或旅行
十一：身心疲惫：您的自我管理多少次让您感到以下情绪？
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
28.感到愤怒
29.感到忧心忡忡
30.感到压抑
31.感到筋疲力尽
32.感到沮丧
慢性病共病疾病感知量表
情感表达维度：请根据您的实际感受选择最符合的选项
  • 强烈反对
  • 反对
  • 有点反对
  • 有点同意
  • 同意
  • 非常同意
1.患有多种疾病让我不开心
2.患有多种疾病让我更焦虑
3.患有多种疾病让我生气或沮丧
4.患有多种疾病让我感到伤心
5.患有多种疾病让我更易怒
6.在我感到悲伤或沮丧时，控制病情会很困难
活动限制维度：请根据您的实际感受选择最符合的选项
  • 强烈反对
  • 反对
  • 同意
  • 非常同意
7.花时间控制病情，让我的日常活动更难进行
8.花时间控制病情限制了我的活动
9.花时间控制病情减少了我的社交生活
优先级维度：请根据您的实际感受选择最符合的选项
  • 强烈反对
  • 反对
  • 同意
  • 非常同意
10.在我患有的疾病中，其中一种疾病比其他的疾病更严重
11.我的其中一种疾病比其他的疾病更让人担心
12.我的其中一种疾病为主导地位
13.我的其中一种疾病对我的生活影响更大
因果关系维度：请根据您的实际感受选择最符合的选项
  • 强烈反对
  • 反对
  • 同意
  • 非常同意
14.我的这些疾病的病因是有关联的
15.我的一种疾病引起了另一种疾病
16.我的疾病相互影响
治疗负担维度：请根据您的实际感受选择最符合的选项
  • 强烈反对
  • 反对
  • 同意
  • 非常同意
17.其中一种疾病的治疗超出了我的负荷，让我很难去控制其他任何一种疾病
18.针对我的各个疾病服用不同的药物，给我造成了麻烦和困扰
19.患有多种疾病会减弱我的治疗效果
20.患有多种疾病使我很难获得更有效的治疗
慢性病病人健康素养量表
信息获取能力：请在下列评级中选出最符合您情况的一项
  • 非常困难
  • 比较困难
  • 一般困难
  • 比较容易
  • 没有任何困难
1.阅读医院或者诊所的健康小册子
2.根据医生提供的信息作出健康决策
3.阅读书面信息有没有困难
4.理解日常生活中接触的健康信息
5.遵守医生所开医嘱
6.独自去医院看医生
7.通过与医生的交流获取自己需要的信息
8.单独填写医疗表单
9.从大量的信息中找到自己需要的信息
交流互动能力：请在下列评级中选出最符合您情况的一项
  • 非常困难
  • 比较困难
  • 一般困难
  • 比较容易
  • 没有任何困难
10.对自身健康不懂的地方会积极地去寻找答案
11.对不理解的健康信息要求家人朋友帮你理解
12.经常和病友一起参加有益健康的活动
13.每次看医生都能做一些准备工作
14.除医生外，经常同其他人讨论你的健康
15.考虑把日常生活中所得到的健康信息付诸实践
16.询问医生想知道的事情和治疗措施中不懂的
17.有时医生解释不太明白会继续追问
18.考虑过让家人或朋友陪你一起去看医生
改善健康意愿：请在下列评级中选出最符合您情况的一项
  • 非常不愿意
  • 不愿意
  • 不确定
  • 愿意
  • 非常愿意
19.愿意在健康问题上投入时间
20.愿意关注自身的健康需求
21.愿意花费精力来改善自身健康
22.愿意通过改变生活方式来改善健康
经济支持意愿：请在下列评级中选出最符合您情况的一项
  • 非常不愿意
  • 不愿意
  • 不确定
  • 愿意
  • 非常愿意
23.支付看病的费用
24.支付管理自身健康的费用
慢性病自我管理行为量表
运动锻炼（合计整个星期）：您共花在以下运动的时间有多少？
  • 无
  • ＜30min
  • 30-59min
  • 1-3h
  • ＞3h
1.伸展及健身的运动（举例：连串动作、举哑铃等）
2.散步
3.游泳或水上运动
4.骑单车（包括健身单车）
5.使用运动器材进行运动（举例：跑步机、弹床等）
6.其他有氧运动（如跑步、打乒乓球等）
认知性症状管理实践（合计整个星期）：当您感到沮丧、痛楚或其他不适时，您经常会：
  • 从无
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 很经常
  • 时刻
7.尝试忽视不适感觉，当它并不存在
8.不把它作为是一种不适，而把它视为是普通的感觉，如温暖、麻木、冷、热等
9.玩智力游戏或唱歌，使您不去想这些不适的感觉
10.进行肌肉松弛练习（有系统地收紧、放松肌肉）
11.运用可视法或引导意象，如想象自己到一个舒适的地方
12.告诉自己要乐观
与医生的沟通（合计整个星期）：当您见医生时，您经常会：
  • 从无
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 很经常
  • 时刻
13.预先把要提出的问题列成清单
14.对治疗上不明白或您想知道的方面向医生咨询
15.和医生商讨与您病情有关的私人问题
更多问卷 复制此问卷