界东社区慢病健康管理随访调查

居民您好！这是一份慢病健康管理随访服务调查问卷，旨在了解您的健康状况和随访情况。请根据您的实际情况如实填写，您的信息将被严格保密。【界牌镇卫生院新村卫生室】联系电话：周15051139638
1. 您的姓名
2. 您的电话
3. 本次随访时您是否存在症状
请选择
4. 本次随访时您存在的症状
5. 体征测量结果
血压（mmHg）
体重（kg）
心率（次/分）
血糖（mmol/L)
6. 平时是否吸烟
7. 日吸烟量（支）
8. 平时是否饮酒
9. 日饮酒量（两）
10. 平日是否运动
11. 运动量信息
运动（次/周）
运动（分钟/次）
12. 近期服用药物名称
药物：
13. 服用降血压药物名称
14. 药物照片
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