老年人生活状况与养老服务需求调查
尊敬的老年朋友：您好！为了更好地了解您的生活状况和养老服务需求，我们开展本次调查。问卷采用匿名方式，答案没有对错之分，请您根据实际情况作答。感谢您的支持与配合！
1. 您的家庭地址所在省市
2. 您所在的区
3. 您所在的街道（镇）
4. 您的年龄（周岁）
5. 您的身体健康状况
身体健康，可以自我照顾和照顾他人
基础病较多，一定程度需要别人照顾
行动不便，很大程度需要别人照顾
卧床老人，完全需要别人照顾
6. 您的收入来源有哪些
退休工资（离退休金等）
社会救济（低保、高龄津贴等）
城乡居民养老保险金
其他收入（个人积蓄等）
子女供养
7. 您的支出情况包括哪些
基本生活（衣食住行等）
日常医疗（就医、吃药等）
休闲娱乐
其他
8. 您是否存在过褥疮、插导管、尿管等状况
是
否
9. 您目前的居住情况是
自己住
与老伴一起居住
与子女一起居住
与保姆/亲戚一起居住
其他
10. 您的子女数量
无
1个
2个
3个及以上
11. 您目前用餐的主要方式
自己在家做
子女帮忙做
在老年餐桌就餐
照护者（保姆、亲戚等）在家做
12. 您更倾向于哪种就餐方式
在家做餐
老年食堂堂食
老年食堂自取在家就餐
老年食堂送餐上门
13. 您可接受的套餐价格是
10元以下主食套餐
10元-20元荤素搭配套餐
20元以上营养套餐
14. 您的订餐频次可能是
几乎每天都订
每周只需1-2天
偶尔订
15. 您订餐最看重哪方面
餐品价格
餐品质量
服务态度
提供个性化助餐服务
16. 在您自费的情况下，您有以下哪些养老服务需求
助餐服务
康复理疗服务（按摩、推拿、拔罐、艾灸等）
助浴服务（上门）
助洁服务（家政保洁服务）
助医服务（陪同就医）
助行服务（上下楼服务、陪同外出）
代办、代购服务
便民维修服务
17. 如果开展惠民团购服务，您希望有哪些产品或者服务
肉蛋奶
米面粮油
蔬菜水果
养老护理产品（护理垫）
适老化辅助器具（拐杖、轮椅等辅具）
家政维修服务
其他
18. 您到医院看病是否方便
比较方便
不太方便
19. 如看病不方便，原因是什么
上下楼不便
没有人陪
就诊不方便（如挂号、交费、拿药等）
交通不便
20. 自费情况下，您需要哪些助医服务
代开药/代取药
陪同就医
代挂号
提供爬楼机等辅助器具配备，协助上下楼
协助互联网问诊
21. 如果自费让医生提供上门服务，您需要哪种
更换尿管
插胃管
膀胱冲洗
便携式24小时血压监测
便携式24小时心电图监测
其他医疗需求
22. 您每年的体检频次
每年不体检
每年体检1次
每年体检1次以上
23. 您希望提供哪方面的服务对您现在的生活有帮助
24. 您对进一步提升养老服务还有哪些意见建议
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