安龙县乡镇卫生院糖尿病社区健康管理现状调查问卷

尊敬的村民朋友：您好！我们是遵义医科大学医学与科技学院公共管理学院的学生。为了解山区乡镇卫生院在糖尿病健康管理方面的服务情况，特邀请您填写本问卷。本次调查不记录您的姓名，仅做编号，所有数据仅用于学术研究，不会泄露您的信息。您可以随时拒绝回答或终止问卷，这绝对不会影响您在卫生院看病就医。（注：本问卷可由调查人员念读题目，帮您代填，您只需要口头回答即可。）填写约需5-8分钟，感谢您的配合，祝您身体健康！

一、基本信息

1. 您的性别

男女

2. 您的年龄

45岁及以下46—55岁56—65岁66—75岁75岁以上

3. 您的民族

汉族布依族苗族其他

4. 您的文化程度

未上过学/识字很少小学初中高中/中专及以上

5. 您目前的居住状态

长期在村居住季节性外出务工/随子女居住其他

6. 您家距离最近的乡镇卫生院有多远

3公里以内3—10公里10公里以上说不清

二、患病与建档情况

7. 您是否患有经医生确诊的慢性病

仅患有糖尿病患有糖尿病，且合并其他慢性病（如高血压）仅患有其他慢性病（非糖尿病）未患有慢性病

8. 您确诊糖尿病后，在乡镇卫生院/村卫生室建立健康档案的情况是

已建档，且医生明确告诉我纳入了规范化管理已建档，但没感觉到有医生实际管理我没建档不知道什么是建档

9. 没有建档或未被管理的主要原因是

卫生院没通知我建档觉得没必要，自己买药吃就行卫生院太远，去一趟太麻烦长期在外地，不在老家卫生院看病其他

三、随访服务与机构管理

10. 过去一年，乡镇卫生院/村医主要通过什么方式联系您

医生到家里来随访打电话通知您去卫生院赶集或看病时顺便随访基本没有联系过我

11. 过去一年，您是否因为山路难走、交通不便或农忙，而缺席过卫生院的体检或随访

经常缺席偶尔缺席从未缺席医生会调整随访方式（如电话/上门），不受交通农忙影响

12. 过去一年，您平均多久外出务工或离开本村一次

基本不外出偶尔外出（几个月一次）经常外出（农闲时基本都在外）长期在外居住

13. 您是否与乡镇卫生院/村医签订了家庭医生服务协议

已签约，且医生提供过糖尿病相关服务已签约，但没享受过服务没签约不清楚

14. 您所在的乡镇卫生院或村卫生室，目前提供的降糖药能满足您的日常需求吗

完全满足，随时能买到基本满足，偶尔缺某种药经常缺药，只能去县城或外面药店买不清楚自己具体需要什么药

15. 您对乡镇卫生院/村医的糖尿病管理服务整体评价是

很满意，医生很负责较满意，基本能解决困难一般，走个过场不满意，没起到作用

四、健康认知与依从性

16. 您对糖尿病相关健康知识（如饮食控制、并发症危害）的了解程度

非常了解，能说出注意事项了解一点，大概知道不太了解，只知道不能多吃糖完全不懂

17. 在控制血糖方面，您或身边的病友存在哪些观念或现实情况

没觉得哪里不舒服，就不用吃药吃药伤肝肾，不如吃点偏方/保健品打胰岛素会上瘾，能不打就不打自家腌制的酸菜、腊肉吃习惯了，戒不掉以上都没有

18. 您平时的服药情况

严格遵医嘱，基本不断药感觉头晕不适才吃经常忘记吃因为缺药或买药不便，经常断药

19. 您平时是如何监测血糖的

在卫生院由医生测村医上门帮我测自己用家用血糖仪测身体难受了才去测从来不测

20. 过去一年，您是否参加过卫生院举办的糖尿病健康讲座或宣传活动

经常参加偶尔参加没参加过，但收到过宣传单从未参加过，也没见过宣传

21. 如果医生建议您转到县级医院治疗，您过去的转诊经历是

转过，手续方便，衔接很好转过，但觉得手续复杂、报销麻烦没转过，但愿意配合转诊没转过，也不愿意去（担心花钱/太折腾）

五、宣教对策与总体评价

22. 如果卫生院使用布依语/苗语（方言）为您开展糖尿病饮食指导，您的接受度及希望的形式是

非常欢迎，希望用民族语言口头讲解非常欢迎，希望发民族语言宣传单/画册非常欢迎，希望用村广播播放都可以，无所谓不需要，我能听懂普通话/本地汉话

23. 您觉得目前的糖尿病健康宣传资料存在什么问题

字太多，看不懂内容太复杂，不实用没有发过，或者没见过挺好的，能看懂

24. 您认为当前乡镇卫生院在糖尿病管理方面最突出的问题是

降糖药品经常断供缺乏化验血糖的设备医生护士人太少，忙不过来交通不便，去一趟卫生院成本太高医生技术有限，不太信任宣传不到位，老百姓不懂怎么防上下级医院转诊不方便，衔接差

25. 您最希望乡镇卫生院在糖尿病管理上增加哪些服务

保证降糖药供应，不用跑县城增加免费测血糖次数医生多下乡入户走访用民族语言开展通俗易懂的饮食指导提供中医理疗（如针灸、推拿辅助降糖）简化去上级医院转诊和报销手续

26. 您对乡镇卫生院在慢性病（糖尿病）管理方面还有什么具体建议

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