椿树街道老年人生活与养老服务需求调查问卷

尊敬的居民：您好！我们正在开展椿树街道老年人生活与养老服务需求调查，旨在了解您在生活照料、经济、健康、社会参与及环境等方面的实际情况与需求，为街道优化养老服务提供参考。本问卷匿名填写，答案无对错之分，请根据您的真实情况作答。感谢您的支持与配合！
A 基本信息
1. 您的性别
2. 您的出生年月
3. 您的周岁年龄（岁）
4. 您的户籍
5. 您的文化程度
6. 您的婚姻状况
7. 您当前的同住情况
8. 您的子女数量（没有填0）
9. 您与子女的生活距离
10. 您对自身健康状况的评价
11. 您是否失能
B 照料需求
12. 您当前的照护者有哪些
13. 您家庭照护的承担能力
14. 您在照护方面存在哪些困难
15. 以下照料服务中，是否有您认为有需要但无法获得的
C 经济需求
16. 您的经济来源有哪些
17. 您目前个人每月可获得的收入（含定期家庭支持，不含一次性取款）
18. 请填写您每月的刚性支出情况（元）
医疗健康支出（如日常药品、定期体检、住院/手术费等）每月支出金额：
住房相关支出（如房租/房贷、物业费/水电费/取暖费等）每月支出金额：
日常起居支出（如食品/日用品、交通、通讯费用等） 每月支出金额：
长期照护支出（如护工、保姆、家政费用等）每月支出金额：
19. 请填写您每月的品质消费情况（元）
美容装扮支出（如医疗美容、高品质服装、化妆品、珠宝等）每月支出金额：
文旅休闲支出（如老年旅游、康养旅居、邮轮、度假等）每月支出金额：
文化精神支出（如文化演出、书画摄影、乐器棋牌、健身等）每月支出金额：
数字科技支出（如智能设备、直播、短视频、游戏等）每月支出金额：
20. 您的主要支出有哪些（最多选3项）
21. 以下经济支持中，是否有您认为有需要但无法获得的
D 健康需求
22. 以下健康服务中，是否有您认为有需要但无法获得的
23. 您日常就医是否存在困难
24. 您就医时存在以下哪些主要困难（最多选3项）
E 社会参与与精神文化需求
25. 以下社会参与与精神文化服务中，是否有您认为有需要但无法获得的
F 老年友好环境需求
26. 以下老年友好环境服务中，是否有您认为有需要但无法获得的
G 优先需求与简短访谈
27. 请从以下需求类别中选出您认为最需要优先改善需求，并进行排序（最多三类）
28. 目前生活中最让您困扰或最希望得到帮助的是什么
29. 您最希望街道增加或改善什么服务
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