农村老年人用餐与助餐需求调查问卷

调查单位： ____________

调查村庄： ____________　

调查日期： ______年____月____日

回答方式： □ 老人本人回答　□ 家属协助回答　□ 家属代答

您好！我们是大学生社会调查团队，正在了解村里老年人的日常吃饭情况，希望为今后改善农村老年人用餐服务提供参考。

本次调查不涉及收费，也不代表村里已经决定开办食堂。问卷不记姓名，回答只用于调查研究，不影响任何现有福利或补贴。您可以不回答不愿意回答的问题，也可以随时结束调查。

请问您是否愿意参加本次调查？

□ 愿意　□ 不愿意（结束调查）

1. 您今年大约多大年纪？（单选）
2. 您现在主要和谁一起生活？（单选）
3. 您平时在村里住的时间多吗？（单选）
4. 您现在出门走路方便吗？（单选）
5. 您平时中午这顿饭主要怎么解决？（单选）
6. 过去7天里，您有几天觉得买菜、做饭或者吃饭不方便？（单选）
7. 您平时吃饭有没有遇到下面这些困难？（可多选）
8. 现在村里或者附近，有没有您能够去吃饭、买饭的食堂或助餐点？（单选）
9. 【本题仅由第8题选择“有，但没有去吃过”的老人回答】如果附近有食堂或助餐点，但您没有去吃过，主要是什么原因？（可多选）
10. 如果村里有一家卫生条件合格、价格公开的老年食堂，您愿意去吃饭或订餐吗？（单选）
11. 【本题由第10题选择“要看情况”“不愿意”或“说不好”的老人回答。】 如果您现在不愿意，或者还在犹豫，主要顾虑是什么？（）
12. 如果饭菜、价格和服务都合适，您预计一周会使用几次助餐服务？（单选）
13. 如果使用助餐服务，您觉得哪种方式最方便？（单选）
14. 假如是一份普通午餐，包含主食和两道家常菜，不算送餐费，您自己实际支付多少钱比较能接受？（单选）
15. 如果需要专门把饭送到家，除餐费外，您每次最多愿意再支付多少送餐费？（单选）
16. 如果村里提供助餐服务，您最看重哪些方面？（）
17. 如果以后需要订餐，您觉得哪种办法最方便？（可多选）
18. 从您家到村委会，平时走路大约需要多长时间？（单选）
19. 您平时从家里出门，路上有没有这些不方便的地方？（可多选）
20. 如果村里以后开展助餐服务，在身体允许、自己愿意的情况下，您愿不愿意帮忙做一些力所能及的事情？（单选）
21. 【本题由第20题选择“愿意”或“要看具体做什么”的老人回答。】如果愿意参与，您觉得自己比较适合做什么？（可多选）
22. 【本题由第20题选择“愿意”或“要看具体做什么”的老人回答。本题仅调查意愿，不代表用餐优惠可以代替应支付的劳动报酬】如果经常参与这些工作，您希望采用什么方式？（单选）
23. 关于村里老人吃饭、买菜或者以后开办老年食堂，您还有什么想法或建议？（可不回答）
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