老年吞咽障碍患者营养风险调查（患者/家属版）
【问卷说明】您好！本次是老年吞咽障碍患者营养风险调查，仅用于毕业论文课题研究。所有信息严格保密，请放心作答。评估约需5-8分钟，不增加您的治疗操作。您可自愿参加，也可随时退出。
Q1 问卷编号【填空题】（必填）提示:请填写调查员发给您的编号（例如:01、02）
Q2 您是否愿意参与本次调查?【单选题】
愿意参与（继续答题）
不愿意参与（结束问卷）
第一部分:基本信息
Q3 您的年龄【填空题】
Q4 您的性别【单选题】
男
女
Q5 您的身高【数字填空题】 （单位:cm）
Q6 您的体重【数字填空题】 （单位:kg）
Q7 您的文化程度【单选题】
没读过书
小学
初中
高中/中专
大专及以上
Q8 您现在的婚姻状况【单选题】
已婚
丧偶
离异
未婚
Q9 您现在和谁居住【单选题】
一个人独居
和老伴一起住
和子女一起住
其他
Q10 医疗费用支付方式【单选题】
城镇职工医保
城乡居民医保
商业保险
自费
Q11 您的主要入院诊断是?
脑卒中
帕金森病
心血管疾病
呼吸系统疾病
其他
Q12 合并慢性病数量【单选题】
0种
1种
2种
≥3种
Q13 长期服用药物种类【单选题】
0-2种
3-5种
≥6种
Q14 牙齿咀嚼情况【单选题】
牙齿差，嚼不动食物
部分牙齿缺失/松动，咀嚼能力下降
牙齿没问题，咀嚼正常
Q15 吸烟情况【单选题】
从来不抽烟
以前抽，现在已经戒烟
现在还在抽烟
Q16 饮酒情况【单选题】
从来不喝酒
以前喝，现在已经戒酒
现在还在喝酒
Q17 目前的进食方式【单选题】
单纯经口进食
经口+口服营养补充
留置胃管/胃造瘘
Q18 吃饭、喝水会不会呛咳?【单选题】
经常会呛
偶尔会呛
几乎不会呛
第二部分:营养状态评估（MNA-SF）
指导语:请根据您最近3个月的情况进行选择。
Q19 过去3个月，您有没有因为消化、吞咽、咀嚼或胃口不好，导致饭量减少?【单选题】
严重减少（吃不下） （0分）
中度减少（吃得不多）（1分）
没有减少（吃饭正常）（2分）
Q20 过去3个月，您的体重有没有减轻?【单选题】
减轻超过3公斤 （0分）
不知道 （1分）
减轻了1~3公斤 （2分）
没有减轻 （3分）
Q21 平时身体活动情况【单选题】
只能卧床或坐轮椅 (0分）
能下床或离开椅子，但不能出门 （1分）
可以出门散步走动 （2分）
Q22 过去3个月，您是否经历过急性疾病或严重应激（如发热、感染、外伤等）?【单选题】
是（0分）
否 （2分）
Q23 您是否存在痴呆、抑郁等神经精神问题?【单选题】
是 （0分）
否 （2分）
Q24 您的体重指数（BMI）情况（调查员协助计算）【单选题】
BMI＜19 （0分）
BMI19~21 （1分）
BMI21~23 （2分）
BMI≥23 （3分）
无法计算BMI，但小腿围＞31cm （1分）
无法计算BMI,且小腿围≤31cm （0分）
Q25 MNA-SF营养风险筛查总分
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