课题问卷（基线）

1. 您的姓名：

以上2-6选项为快速、简便地识别你是否存在“衰弱”状态，以便尽早干预，防止功能衰退和不良事件的发生，请选择其中一个选项作为你的答案

2. 您在过去4周中是否大多数时间或全天感到疲乏

是不是

3. 您是否在无休息或无辅助工具的情况下上下1层楼梯感到困难

是不是

4. 您是否在不借助辅助工具的情况下步行存在困难

是不是

5. 您是否患有5种或以上的疾病

是不是

6. 过去1年中，体重下降是否超过4.5kg或5%

是不是

以下7-25是快速筛查和评估你在日常生活中的骨质疏松预防性健康行为是否达标，请选择其中一个选项作为你的答案：

7. 饮用牛奶/酸奶情况

从不偶尔(≤1/周)一般(1-2/周)经常(3-5/周)总是(每天)

8. 饮用碳酸饮料情况

从不偶尔(≤1/周)一般(1-2/周)经常(3-5/周)总是(每天)

9. 饮酒情况

从不偶尔(≤1/周)一般(1-2/周)经常(3-5/周)总是(每天)

10. 吸烟情况

从不偶尔(≤1/周)一般(1-2/周)经常(3-5/周)总是(每天)

11. 饮用浓茶/咖啡情况

从不偶尔(≤1/周)一般(1-2/周)经常(3-5/周)总是(每天)

12. 使用豆制品情况

从不偶尔(≤1/周)一般(1-2/周)经常(3-5/周)总是(每天)

13. 食用绿色蔬菜情况

从不偶尔(≤1/周)一般(1-2/周)经常(3-5/周)总是(每天)

14. 严格控制钠盐摄入的频率

从不偶尔(≤1/周)一般(1-2/周)经常(3-5/周)总是(每天)

15. 保持膳食营养素平衡的频率（食物种类是否丰富）

从不偶尔(≤1/周)一般(1-2/周)经常(3-5/周)总是(每天)

16. 选择适当强度运动方式的频率

从不偶尔(≤1/周)一般(1-2/周)经常(3-5/周)总是(每天)

17. 每周锻炼3次~5次的频率

从不偶尔(≤1/周)一般(1-2/周)经常(3-5/周)总是(每天)

18. 每次运动坚持锻炼30分钟以上的频率

从不偶尔(≤1/周)一般(1-2/周)经常(3-5/周)总是(每天)

19. 进行适当光照的频率

从不偶尔(≤1/周)一般(1-2/周)经常(3-5/周)总是(每天)

20. 遵医嘱服用钙片情况（非药物）

从不偶尔(≤1/周)一般(1-2/周)经常(3-5/周)总是(每天)

21. 服用促进钙吸收药物情况（药物）

从不偶尔(≤1/周)一般(1-2/周)经常(3-5/周)总是(每天)

22. 服用激素类药物情况

从不偶尔(≤1/周)一般(1-2/周)经常(3-5/周)总是(每天)

23. 能保持情绪稳定

从不偶尔(≤1/周)一般(1-2/周)经常(3-5/周)总是(每天)

24. 服控制体重在标准范围

从不偶尔(≤1/周)一般(1-2/周)经常(3-5/周)总是(每天)

25. 主动了解骨质疏松相关知识

从不偶尔(≤1/周)一般(1-2/周)经常(3-5/周)总是(每天)

下面26-51选项是一系列可能或不太可能影响一个人患骨质疏松症的机会的事情。读完每句话后想想是否更有可能或更不可能患骨质疏松症，或者与患骨质疏松症无关(中立)或者您不知道。请您读完每句话后圈出四项选择中的一个作为您的答案。

26. 你认为饮食中含乳制品较少会导致骨质疏松吗

更有可能更不可能无关不知道

27. 你认为女性绝经会导致骨质疏松吗（男性不用填）

更有可能更不可能无关不知道

28. 你认为身材高大会导致骨质疏松吗

更有可能更不可能无关不知道

29. 你认为吃大量的深绿叶蔬菜会导致骨质疏松吗

更有可能更不可能无关不知道

30. 你认为妈妈或外婆患骨质疏松症，你也会患骨质疏松吗

更有可能更不可能无关不知道

31. 你认为白种人或亚洲人容易发生骨质疏松吗

更有可能更不可能无关不知道

32. 你认为卵巢切除后会发生骨质疏松吗（男性不用填）

更有可能更不可能无关不知道

33. 你认为进行有规律的运动会导致骨质疏松吗

更有可能更不可能无关不知道

34. 你认为长期使用激素药容易导致骨质疏松吗

更有可能更不可能无关不知道

35. 你认为喝酒、喝酒会导致骨质疏松吗

更有可能更不可能无关不知道

36. 你认为吸烟会导致骨质疏松吗

更有可能更不可能无关不知道

37. 下列哪项运动是减少骨质疏松症患病机会的最好方式

游泳快走做家务不知道

38. 下列哪项运动是减少骨质疏松症患病机会的最好方式

骑单车瑜伽搞房间卫生不知道

39. 您认为一个人为了强壮骨骼每周应运动多少天

每周1天每周2天每周3天以上不知道

40. 一个人为了强壮骨骼每次最少应运动多长时间

少于15分钟20-30分钟多于45分钟不知道

41. 运动使骨骼强壮，但运动强度必须足以使呼吸

稍快一点快到不能讲话很快，但可以讲话不知道

42. 下列哪项运动是减少骨质疏松症患病机会的最好方式

慢跑或跑步运动用高尔夫车送行高尔夫球运动从事园艺不知道

43. 下列哪项运动是减少骨质疏松症患病机会的最好方式

打保龄球洗衣、熨烫跳健美操不知道

44. 以下哪种食物是最好的钙来源

苹果黄豆黄瓜不知道

45. 以下哪种食物是最好的钙来源

鸡花椰菜葡萄不知道

46. 以下哪种食物是最好的钙来源

酸奶草莓卷心菜不知道

47. 以下哪种食物是最好的钙来源

豆腐干葡萄萝卜不知道

48. 下列哪项是成人钙摄入的推荐剂量

100mg-300mg/天400mg-600mg/天800mg/天以上不知道

49. 为了摄入足够推荐剂量的钙成人应饮多少牛奶

每日半杯(125ml)每日一杯(250ml)至两杯(500ml)每日两杯(500ml)以上不知道

50. 下列哪种人最需要补充钙剂

不吃早餐的人不能从食物里得到足够钙的人超过了45岁的人不知道

下面列出的项目是反映药物服用的说明，请仔细阅读各项内容后，选择最符合您目前实际情况的选项。

51. 您是否有时忘记用药

是不是

52. 在过去的2周内，是否有一天或几天您忘记用药

是不是

53. 治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量或停止用药

是不是

54. 当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物

是不是

55. 昨天您用药了吗

是不是

56. 当您觉得自己的骨质疏松已经得到控制时，您是否停止过用药

是不是

57. 您是否觉得要坚持治疗计划有困难

是不是

58. 您觉得要记住按时按量用药很难吗

从来不偶尔有时经常所有时间

我们想知道您对做下列活动的信心如何，问卷答案无对错之分，您的想法最重要。在这个问卷里，运动指诸如步行、游泳、爬楼梯、骑自行车等，如果本周建议您做下列任何一件事情，在答案线上标出您觉得最能反映您的信心水平的地方(0-一点也没有信心，10一很有信心)。您的信心或确信程度将是:

59.

1.开始一项新的或不同的运动项目

完全不自信

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

完全自信

60.

2.改变您的运动习惯

完全不自信

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

完全自信

61.

3.尽全力去运动

非常不满意

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

非常满意

62. 4.及时运动有难度也要去做

非常不满意

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

非常满意

63.

5.运动足够长的时间

非常不满意

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

非常满意

64.

6.做您应该做的运动项目

非常不满意

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

非常满意

65.

7.增加您的钙摄入量

非常不满意

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

非常满意

66.

8.将您的饮食改变成包含更多的含钙丰富的食物

非常不满意

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

非常满意

67.

9.像您应该做的那样经常吃含钙丰富的食物

非常不满意

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

非常满意

68.

10.选择合适的食物增加您的钙摄入

非常不满意

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

非常满意

69.

11.坚持吃含足量钙的食物

非常不满意

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

非常满意

70.

12.即使不容易得到，也要获取含足量钙的食物

非常不满意

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

非常满意

选项72-81，Oswestry功能障碍指数（ODI）由Fairbank等专家于1976年开始设计,在巴黎国际腰椎研究会上得到广泛推广。主要用于评估腰痛状态！得分越高表示功能障碍越严重！

71. 疼痛的程度（腰背痛或腿痛）【单选题】

无任何疼痛有轻微的疼痛较明显的疼痛（中度）明显的疼痛（相当严重）严重的疼痛（非常严重）痛得不能做任何事

72. 日常生活自理能力（洗漱、穿脱衣服等活动）【单选题】

完全能自理，一点也没有腰腿痛完全能自理，但引起腰腿痛加重虽能自理，由于活动时腰腿痛加重，以致动作小心、缓慢多数日常活动可自理，有的需要他人帮助绝大多数日常活动需要他人帮助穿脱衣服、洗漱困难，只能躺在床上

73. 提物【单选题】

提重物时并不引起腰腿痛加重能提重物，但腰腿痛加重由于腰腿痛，不能将地面上较轻的物体拿起，但能拿起放在合适位置上较轻的物品疼痛使我不能提起重物，但如果物品放在合适的位置（如桌上），可以提起中等重量的物品只能拿丁点轻的东西任何东西都提不起来或拿不动

74. 行走【单选题】

腰痛或腿痛，但一点也不妨碍走多远由于腰背或腿痛，最多只能走1英里（约1.6公里）由于腰背或腿痛，最多只能走半英里（约800米）由于腰背或腿痛，最多只能走100米只能借助拐杖或手杖行走不得不躺在床上，排便也只能用便盆

75. 坐【单选题】

随便多高的椅子，想坐多久，就坐多久只要椅子高矮合适，想坐多久，就坐多久由于疼痛加重，最多只能坐1个小时由于疼痛加重，最多只能坐半个小时由于疼痛加重，最多只能坐10分钟由于疼痛加重，一点也不敢坐

76. 站立【单选题】

想站多久，就站多久，疼痛不会加重想站多久，就站多久，但疼痛有些加重由于疼痛加重，最多只能站2个小时由于疼痛加重，最多只能站半个小时由于疼痛加重，最多只能站10分钟由于疼痛加重，一点也不敢站

77. 睡眠【单选题】

半夜不会被痛醒有时晚上会被痛醒由于疼痛，最多只能睡6个小时由于疼痛，最多只能睡4个小时由于疼痛，最多只能睡2个小时由于疼痛，根本无法入睡

78. 性生活【单选题】

完全正常，绝不会导致疼痛加重完全正常，但会导致疼痛加重基本正常，但会很痛由于疼痛，性生活严重受限由于疼痛，基本没有性生活由于疼痛，根本没有性生活

79. 社会活动【单选题】

完全正常，不会因此加重疼痛完全正常，但会加重疼痛疼痛限制剧烈活动，如运动，但其他社会活动无明显影响疼痛限制了正常社会活动，只能在家从事一些社会活动疼痛限制了正常社会活动，不能参加一些社会活动由于疼痛，根本不能从事任何社会活动

80. 旅行【单选题】

能到任何地方旅行，腰或腿部不会痛能到任何地方旅行，疼痛会加重由于疼痛，外出郊游不超过2小时由于疼痛，外出郊游不超过1小时由于疼痛，外出郊游不超过30分钟由于疼痛，除了到医院，根本无法外出

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