社区老年友好服务调查问卷
尊敬的居民朋友：您好！我们正在开展社区老年友好服务相关调查，旨在了解您对社区为老年人提供各项服务的感受与需求。本问卷采用匿名方式，答案无对错之分，请根据您的真实情况作答。感谢您的支持与配合！
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄段
请选择
3. 您目前的居住状况
与配偶同住
与子女同住
与配偶及子女同住
独居
其他
4. 您在社区居住的时长
1年以内
1-5年
6-10年
11-20年
20年以上
5. 您目前使用过社区提供的哪些老年服务
助餐服务
健康体检
文化娱乐活动
上门照料
康复护理
法律援助
心理慰藉
暂未使用过任何服务
6. 请对社区以下老年服务的满意程度进行评价
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
助餐服务
健康体检
文化娱乐活动
上门照料
康复护理
7. 您对社区整体老年友好环境的满意程度
很不满意
1
2
3
4
5
很满意
8. 请评价社区在以下方面的适老化情况
非常差
较差
一般
较好
非常好
无障碍通道
休息座椅
公共卫生间
照明设施
健身器材
9. 您认为社区老年服务目前存在哪些不足
服务项目少
服务人员不足
服务态度差
收费偏高
宣传不到位
设施不完善
响应速度慢
暂无明显不足
10. 请按您认为的重要程度对以下老年服务进行排序
助餐服务
健康体检
文化娱乐活动
上门照料
康复护理
11. 您对社区老年服务人员服务态度的评分
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
12. 您向身边老年朋友推荐本社区老年服务的可能性有多大
不可能
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
极有可能
13. 请标注您参与社区老年活动的积极程度
完全不参与(
0
)
非常积极参与(
100
)
14. 请分配您希望社区在以下老年服务方面的投入比重
助餐服务
健康医疗
文化娱乐
上门照料
康复护理
15. 您对社区老年友好服务还有哪些意见或建议
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