五行人调查问卷
请认真填写，谢谢！
1.
基本信息
姓名：_________
年龄：______
性别：______
身高（cm）：_________
体重（kg）：_________
2. 您的脸形特点更偏向于？
A.面部额头最宽，下颌偏窄，轮廓呈上宽下窄（倒三角脸/心形脸）
B. 面部颧骨（脸颊中间）最宽，额头和下巴偏窄（菱形脸）
C.面部圆润饱满，肉感明显，线条柔和（圆脸/娃娃脸）
D.面部呈国字脸，方正有棱角，线条偏直（国字脸/方脸）
E.面部扁平宽大，腮部宽厚，轮廓偏宽（宽脸）
3. 您的面色更偏向于？
A．青色
B．红色
C．黄色
D．白色
E．黑色
4. 您的躯干及身形特点更偏向于
A．身材偏高偏瘦，背部挺直，肩背较宽，肢体修长
B．身材匀称或偏瘦，肩背肌肉丰满，脊背宽厚
C．身材圆润敦实，肌肉丰满，腹部较大，肩背宽厚
D．身材偏瘦小，骨感明显，肩背较窄，腹部较小
E．体型偏胖或圆润，腰臀部较宽大，腹部较大，肩背相对较窄
5. 您的四肢特点更偏向于？
A．手足细长
B．手足根粗指尖（指根粗、指尖细）
C．手足短粗，多肉
D．手足细小
E．无特异
6. 您平时的语音特点更偏向于？
A. 说话干脆利落，短促不拖音
B. 语音尖锐，常有破音，语速偏快
C. 语音浑厚，说话缓慢，语调平稳
D. 语音响亮，语气严肃铿锵
E. 语音慢而低，柔和透彻
7.
您的性格特点更偏向于
A. 劳心多忧，多愁善感，优柔寡断，正直
B. 性情急躁，不重钱财，喜张扬，爱讲大话，计较小事
C. 没有主见，无欲无求，性情温和，宽厚朴实
D. 固执己见，精明能干，行事谨慎，想要证明自己，严肃冷峻
E. 灵活善变，心思细腻，内心敏感，情商高
8. 当您生气或情绪激动时，身体最容易出现哪种反应？
A. 头皮发紧，身抖，面色发青
B. 面红耳赤
C. 不容易生气，情绪相对平稳
D. 脸色泛白或声色俱厉
E. 喜欢哭
9. 以下哪项描述最符合您平时的体力状态和活动特点？
A.多动但体力较弱，身上容易显现青筋
B.充满活力，精力充沛，行动急速，步伐快
C.动作沉稳，不疾不徐，为人敦厚有气度
D.行动灵便敏捷，容易出汗
E.喜静少动，行动迟缓，沉默寡言，体力偏弱
10. 您的身体不适通常在哪个季节加重或发作？
A. 春（约2月立春—5月立夏前）
B. 夏（约5月立夏—7月小暑前）
C. 长夏（约7月小暑—8月立秋前）
D. 秋（约8月立秋—11月立冬前）
E. 冬（约11月立冬—次年2月立春前）
F. 不确定具体季节
G.身体无不适
11. 您身体容易患的疾病有？（后面写清具体是什么问题！）
A. 易患偏头痛、眩晕、胁肋胀痛、胆囊炎、胆囊结石等肝胆疾病
B. 易患失眠、胸闷、心慌、胸痛、中风、高血压、冠心病等心脑血管疾病
C.易患食欲不振、腹胀腹泻等消化系统疾病
D.易患鼻塞流涕、皮疹、过敏性鼻炎、过敏性哮喘等呼吸系统疾病，皮肤科疾病
E.易患痛经、月经不调等泌尿生殖系统疾病，常有关节疼痛
F.其它症状：
G.以上症状都没有
12. 您平时是否有以下头面部或口腔的不适？
A.口干口苦
B.口干舌燥，口舌生疮
C.口淡乏味，口中黏腻
D.咽喉肿痛
E.眩晕耳鸣
F.其它症状：
以上症状都没有
13. 您平时是否有以下胸胁或消化系统的不适？
A.胁肋胀痛，局部有结块
B.心烦失眠多梦，手心脚心发烫，口燥咽干，夜里睡着后容易出汗
C.经常腹部疼痛，容易拉肚子或是大便干结难排，肢体容易浮肿
D.容易过敏，易起皮疹、皮肤瘙痒，换季或接触刺激物就不舒服
E.活动或情绪激动后气短喘息，呼吸不畅，常有胸闷憋气感
F.以上症状都没有
14. 您平时是否有以下皮肤、睡眠或腰膝的不适？
A.平常或者睡觉时易抽筋
B.多梦失眠，心悸胸闷
C.身体沉重，下肢易水肿
D.皮肤干燥，易感冒
E.腰膝酸软，失眠健忘
F.以上症状都没有
15. 您是否有过敏性鼻炎的症状？
（若填“是”，备注一下：①现在是否正在发作？②发作时是否严重？③发作时有什么症状？）
是
否
16. 您现在是否有腹痛的症状？
是
否
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