老年人健康与生活状况调查

您好！我们正在开展一项老年人健康与生活状况的调查，目的是了解老年人的生活与健康需求，为改善老年健康服务提供依据。所有信息仅用于研究分析，我们将对您的个人信息严格保密。请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！填写说明：除特别注明“过去一年”“过去一个月”“过去一周”的条目外，其余条目均以目前状况为准。标注“可多选”的条目请选择所有符合的选项；未标注的均为单选题。
第一部分　基本信息
1. 您的性别
2. 请输入您的出生日期
3. 您目前主要居住在
4. 您的文化程度
5. 您目前的婚姻状况是
6. 您现在健在的儿子和女儿一共有几个？（填写范围0–15）
7. 您目前的退休/工作状况是
8. 您的吸烟情况
9. 您的饮酒情况
10. 总体来说，您觉得您目前的健康状况怎么样
11. 您平均每晚实际睡眠时间约为几小时？（填写范围0–24，可填半小时如6.5）
12. 您的身高（厘米）
13. 您的体重（公斤）
14. 是否有医生曾经告诉过您患有以下疾病？（可多选）
第二部分　社会支持。本部分了解您从家庭、社会保障制度与社区获得支持的情况。
15. 过去一年，您与各子女一起居住了多长时间？（填写范围0–12）
16. 过去一年，您和配偶/伴侣共同居住了多长时间？（填写范围0–12）
17. 您和不在一起住的子女多长时间能见一次面
18. 您和不在一起住的子女多长时间通过电话、短信、微信、信件或电子邮件联系一次
19. 过去一年，您或您的配偶从不与您同住的子女那里，总共收到多少钱物支持（含现金及实物折算）
20. 过去一个月是否进行了下列社交活动？（可多选）
21. 过去一个月，您做这些活动的频率
  • 差不多每天
  • 差不多每周
  • 不经常
串门、跟朋友交往
打麻将、下棋、打牌、去社区活动室
向不住在一起的亲人、朋友或邻居提供帮助
跳舞、健身、练气功等
参加社团组织活动
志愿者或慈善活动、照顾不住在一起的病人或残疾人
上学或参加培训课程
其他社交活动
22. 您目前是否正在领取、未来能够领取，或正在缴纳以下任意一种养老金或养老保险？（可多选）
23. 您目前是否参加了以下任意一种医疗保险？（可多选）
24. 您是否能获得以下居家和社区养老服务？（可多选）
第三部分　抑郁症状。以下问题询问您过去一周内出现下列感觉或情况的频率，请根据您的实际情况，在最符合的一项上作答。
25. 我因为一些小事而烦恼
26. 我在做事时很难集中精力
27. 我感到情绪低落
28. 我觉得做任何事都很费劲
29. 我对未来充满希望
30. 我感到害怕
31. 我的睡眠不好
32. 我感到孤独
33. 我很愉快
34. 我觉得无法继续我的生活
第四部分　基本日常生活活动能力。以下问题了解您因为健康和记忆的原因，完成下列活动的情况。
35. 您是否因为健康和记忆的原因，自己穿衣服有困难？（穿衣服包括从衣橱中拿出衣服，穿上衣服，扣上钮扣，系上腰带）
36. 穿衣服的时候是否有人帮助您
37. 您是否因为健康和记忆的原因，洗澡有困难
38. 洗澡的时候是否有人帮助您
39. 您是否因为健康和记忆的原因，自己吃饭有困难，比如自己夹菜？（说明：当饭菜准备好以后，自己吃饭定义为用餐）
40. 吃饭的时候是否有人帮助您
41. 您起床、下床有没有困难
42. 起床、下床是否有人帮您
43. 您是否因为健康和记忆的原因，上厕所有困难，包括蹲下、站起
44. 上厕所是否有人帮您
45. 您是否因为健康和记忆的原因，控制大小便有困难？（说明：自己能够使用导尿管或者尿袋算能够控制自理）
第五部分　工具性日常生活活动能力。以下问题了解您因为健康和记忆的原因，完成下列活动的情况。
46. 您是否因为健康和记忆的原因，做家务活的时候有困难？（说明：做家务指的是房屋清洁、洗碗盘、整理被褥和房间摆设）
47. 做家务的时候是否有人帮助您
48. 您是否因为健康和记忆的原因，做饭有困难？（说明：做饭定义为准备原材料，做饭菜，端上餐桌）
49. 做饭的时候是否有人帮助您
50. 您是否因为健康和记忆的原因，自己去商店买食品杂货有困难？（说明：这里说的买东西是指决定买什么和付钱）
51. 是否有人帮助您去商店买食品杂货等
52. 您是否因为健康和记忆的原因，拨打电话有困难
53. 打电话的时候是否有人帮助您
54. 您是否因为健康和记忆的原因，自己吃药有困难？（说明：吃药是指能记得什么时间吃和吃多少）
55. 吃药的时候是否有人帮助您
56. 您是否因为健康和记忆的原因，管钱有困难，比如支付账单、记录支出项目、管理财物
57. 是否有人帮助您管钱
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