小学留守儿童家庭与成长情况调查问卷

尊敬的班主任老师，您好！本问卷旨在了解留守儿童的家庭环境、心理状态和学习情况，以便学校提供更有针对性的关爱与支持。请您根据对学生的日常观察如实作答，题目没有对错之分，感谢您的配合！
本问卷由班主任根据对班级留守儿童的了解进行填写，请选择一位您较为熟悉的留守儿童作为本次填写对象。
1. 该学生的性别
2. 该学生所在的年级
请选择
3. 该学生父母外出务工的情况
4. 该学生目前的主要监护人
5. 该学生父母外出的时长
6. 该学生与父母联系的频率
7. 该学生家庭目前存在的主要困难有哪些
8. 该学生与父母之间的亲子关系融洽程度
9. 该学生家庭对其学习的重视程度
10. 请根据日常观察，评价该学生以下心理与行为表现
  • 很差
  • 较差
  • 一般
  • 较好
  • 很好
情绪稳定性
自信心
与同学相处
课堂专注度
面对挫折的承受力
11. 该学生近期出现过哪些情绪或行为问题
12. 该学生的整体心理健康状况
13. 该学生遇到烦恼时最常倾诉的对象
14. 请简要描述该学生近期在心理或情绪方面值得关注的表现
15. 该学生目前的学习成绩在班级中的水平
16. 该学生在学习上存在的主要问题
17. 该学生完成家庭作业的自觉程度
18. 该学生放学后的主要活动
19. 请评价该学生在以下方面的表现
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
课堂发言
按时到校
遵守纪律
参加集体活动
20. 请按对该学生成长影响程度从大到小排序以下因素
21. 该学生家长（监护人）与学校沟通配合的积极程度
22. 您希望学校为留守儿童提供哪些支持
23. 请谈谈您对该学生教育帮扶方面的具体建议或需要学校关注的事项
24. 您有多大可能向其他班主任推荐参与此类留守儿童关爱调研？
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