青少年心理综合调查问卷
第一部分 基本信息
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
请选择
3. 目前与您同住的家庭成员有哪些
爸爸
妈妈
爷爷
奶奶
外公
外婆
其他亲属（如舅/姨/叔/姑等）
第二部分 父母冲突特征
4. 请根据您家庭中的实际情况，选择最符合的选项。
完全不符合
比较不符合
比较符合
完全符合
我从来没看见过爸妈争吵或意见不和
爸妈争吵完，通常会把争执的问题解决
爸妈经常为我在学校的表现而争吵
爸妈争吵的时候会变得很气愤
爸妈争吵时我很害怕
即使爸妈停止了争吵，但他们还会彼此不友好
因为爸妈在一起不快乐，所以才会争吵
爸妈意见不和时，会心平气和地讨论
即使我在场，爸妈也会互相指责、辱骂
爸妈争吵通常是因为我的错
我经常看到爸妈吵架
爸妈意见不一致时，通常会想出解决的办法
爸妈经常为我做过的事情发生争执
爸妈吵架的原因是同样的
爸妈在争吵时，会向对方说出很难听的话
爸妈争吵时，我担心会有什么坏事发生
爸妈争吵时，妈妈希望我向着她
即使爸爸妈妈嘴上不说，我也知道他们吵架应该怪我
我爸妈几乎从不吵架
爸妈争吵后，通常又会和好如初
爸妈争吵是因为他们并不相爱
爸妈争吵时，会互相大吼大叫
爸妈争吵时，我没有办法阻止他们
爸妈争吵时，我担心他们其中一人会受伤害
爸妈争吵时，我想我必须得和他们中一人站在一边
爸妈在家里经常互相指责、抱怨
爸妈争执时，不会大喊大叫
当我做错事的时候，爸妈常会争吵
爸妈争吵时会摔东西
爸妈停止争吵后，会变得友好
爸妈争吵时，他们会责备我
爸妈争吵时，爸爸希望我向着他
爸妈争吵时，会动手推搡
爸妈争吵时，没有什么事情能让我心情变好
爸妈争吵时，我担心他们会离婚
爸妈争吵后，彼此还存有恨意，非常不友好
爸妈争吵是因为他们相处不好
爸妈争吵时，他们根本不听我的
第三部分 亲子关系
5. 以下是描述您对爸爸的一些感受，请选择最能代表您和爸爸关系的答案。
几乎从不
偶尔这样
有时这样
经常这样
几乎总是
我与爸爸在困难时互相支持
我与爸爸彼此感觉非常亲近
与其他人讨论问题总要比与我爸爸讨论问题容易些
我感到与其他人比与我爸爸更亲近
我与爸爸一起做事情
我与爸爸喜欢一起度过闲暇时光
我与爸爸花一些时间聊天
我与爸爸在家里互相躲避
我与爸爸很难找到有什么事情能一起做
我与爸爸有着共同的兴趣和爱好
6. 以下是描述您对妈妈的一些感受，请选择最能代表您和妈妈关系的答案。
几乎从不
偶尔这样
有时这样
经常这样
几乎总是
我与妈妈在困难时互相支持
我与妈妈彼此感觉非常亲近
与其他人讨论问题总要比与我妈妈讨论问题容易些
我感到与其他人比与我妈妈更亲近
我与妈妈一起做事情
我与妈妈喜欢一起度过闲暇时光
我与妈妈花一些时间聊天
我与妈妈在家里互相躲避
我与妈妈很难找到有什么事情能一起做
我与妈妈有着共同的兴趣和爱好
以下题目询问最近6个月内，您和爸爸或妈妈在某些问题上发生冲突的频率与激烈程度。
7. 请评价在学业方面（如家庭作业、成绩等）与爸爸发生冲突的情况
从未发生
总共一两次
每月几次
每周几次
每天几次
冲突频率
冲突激烈程度
8. 请评价在学业方面（如家庭作业、成绩等）与妈妈发生冲突的情况
从未发生
总共一两次
每月几次
每周几次
每天几次
冲突频率
冲突激烈程度
9. 请评价在做家务事方面（如打扫自己房间、帮助家人干活等）与爸爸发生冲突的情况
从未发生
总共一两次
每月几次
每周几次
每天几次
冲突频率
冲突激烈程度
10. 请评价在做家务事方面（如打扫自己房间、帮助家人干活等）与妈妈发生冲突的情况
从未发生
总共一两次
每月几次
每周几次
每天几次
冲突频率
冲突激烈程度
11. 请评价在朋友方面（交什么样的朋友、与朋友做什么）与爸爸发生冲突的情况
从未发生
总共一两次
每月几次
每周几次
每天几次
冲突频率
冲突激烈程度
12. 请评价在朋友方面（交什么样的朋友、与朋友做什么）与妈妈发生冲突的情况
从未发生
总共一两次
每月几次
每周几次
每天几次
冲突频率
冲突激烈程度
13. 请评价在花钱方面（如怎样花钱、买什么）与爸爸发生冲突的情况
从未发生
总共一两次
每月几次
每周几次
每天几次
冲突频率
冲突激烈程度
14. 请评价在花钱方面（如怎样花钱、买什么）与妈妈发生冲突的情况
从未发生
总共一两次
每月几次
每周几次
每天几次
冲突频率
冲突激烈程度
15. 请评价在日常生活安排方面（如睡觉时间、饮食习惯等）与爸爸发生冲突的情况
从未发生
总共一两次
每月几次
每周几次
每天几次
冲突频率
冲突激烈程度
16. 请评价在日常生活安排方面（如睡觉时间、饮食习惯等）与妈妈发生冲突的情况
从未发生
总共一两次
每月几次
每周几次
每天几次
冲突频率
冲突激烈程度
17. 请评价在外表方面（如衣着、发式等）与爸爸发生冲突的情况
从未发生
总共一两次
每月几次
每周几次
每天几次
冲突频率
冲突激烈程度
18. 请评价在外表方面（如衣着、发式等）与妈妈发生冲突的情况
从未发生
总共一两次
每月几次
每周几次
每天几次
冲突频率
冲突激烈程度
19. 请评价在家庭成员关系方面（如尊重、礼貌、兄弟姐妹关系）与爸爸发生冲突的情况
从未发生
总共一两次
每月几次
每周几次
每天几次
冲突频率
冲突激烈程度
20. 请评价在家庭成员关系方面（如尊重、礼貌、兄弟姐妹关系）与妈妈发生冲突的情况
从未发生
总共一两次
每月几次
每周几次
每天几次
冲突频率
冲突激烈程度
21. 请评价在您的隐私方面（如私拆信件、偷听电话等）与爸爸发生冲突的情况
从未发生
总共一两次
每月几次
每周几次
每天几次
冲突频率
冲突激烈程度
22. 请评价在您的隐私方面（如私拆信件、偷听电话等）与妈妈发生冲突的情况
从未发生
总共一两次
每月几次
每周几次
每天几次
冲突频率
冲突激烈程度
第四部分 自我评价
23. 请仔细阅读以下每一个陈述，并根据您最近一段时间的实际情况，选择最符合您感受的选项。
非常不符合
不符合
符合
非常符合
我感到我是一个有价值的人，至少与其他人在同一水平上
我感到我有许多好的品质
归根结底，我倾向于觉得自己是一个失败者
我能像大多数人一样把事情做好
我感到自己值得自豪的地方不多
我对自己持肯定态度
总的来说，我对自己是满意的
我希望我能为自己获得更多尊重
我确实时常感到毫无用处
我时常认为自己一无是处
第五部分 自我认识
24. 请仔细阅读以下每一句话，根据您自己的实际情况，选择最符合您情况的答案。
很不符合
比较不符合
不确定
比较符合
非常符合
我对自己的一些看法经常互相矛盾
有时我对自己持有一种看法，另一些时候我又会有另一种不同的看法
我花很长时间来思索我究竟是什么样的一种人
有时候我感觉我不全是我看起来的那个样子
回想过去，我不确定我到底是什么样的人
我很少体验到我性格不同方面的冲突
有时候我觉得我对别人的了解好于对自己的了解
我对自己的看法似乎比较频繁的变化
如果让我来描述自己的性格，或许每天我的描述都不一样
即使是想告诉别人我真正是什么样子的，我认为我也做不到
一般来说，我能清晰地知道我是谁，我是什么样的人
因为不知道自己真正想要什么，因此对我来说下定决心做一件事很难
第六部分 网络游戏使用情况
25. 您是否玩网络游戏
是
否
26. 您平均每天玩网络游戏的时长
几乎不玩
1小时以内
1-2小时
2-4小时
4-6小时
6小时以上
27. 请根据过去12个月内的实际情况，仔细阅读以下每一句话，选择最符合您情况的答案。
从不
偶尔
有时
经常
非常频繁
您是否全神贯注于网络游戏（即使没有玩游戏时，脑子里也总是想着游戏，或计划下次玩什么）
当您不能玩游戏时，您是否感到烦躁、焦虑或易怒
您是否觉得需要花越来越多的时间玩游戏才能获得满足感
您是否多次尝试减少或停止玩游戏，但未能成功
您是否因为玩游戏而失去了对以前其他兴趣爱好（如运动、音乐、社交）的兴趣
您是否明知玩游戏已经给自己带来了问题（如与家人争吵、影响学习），却仍然继续玩
您是否向家人、朋友或他人隐瞒自己玩游戏的真实时间
您是否通过玩游戏来逃避或缓解负面情绪（如无助、内疚、焦虑）
您是否因为玩游戏而危及或失去了重要的关系、学业机会或工作
第七部分 开放性问题
28. 请描述一下当您父母发生冲突时，您通常的感受和应对方式。
29. 您认为家庭冲突对您的网络游戏使用行为有哪些影响？请结合您的实际经历谈一谈。
30. 关于家庭冲突与网络游戏使用，您还有什么想补充说明的吗？
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