团结湖社区卫生服务中心家医健管中心满意度调查问卷

一、基本信息
1. 居民健康档案号（请家医健管中心工作人员协助查询）
2. 您的年龄:
3. 您的性别:
4. 您的签约状态:
5. 您本次就诊类型:
二、核心评价
6.  您近半年接受过以下哪些服务?（多选，建议不超过三项，选后请填写对应专项页）
7. 引导服务满意度：
8. 若一般及以下，主要原因是（多选）:
9. 最希望改进的是（）:
10. 健康自测满意度：
11. 若一般及以下，主要原因是（多选）:
12. 最希望改进的是（）:
13. 定向分诊满意度：
14. 若一般及以下，主要原因是（多选）:
15. 最希望改进的是（）:
16. 健康服务满意度：
17. 若一般及以下，主要原因是（多选）:
18. 最希望改进的是（）:
19.  诊间预约满意度：
20. 若一般及以下，主要原因是（多选）:
21. 最希望改进的是（）:
22.  转诊服务满意度：
23. 若一般及以下，主要原因是（多选）:
24. 最希望改进的是（）:
25.  药事服务满意度：
26. 若一般及以下，主要原因是（多选）:
27. 最希望改进的是（）:
28. 全专结合满意度（全专：全科和专科）：
29. 若一般及以下，主要原因是（多选）:
30. 最希望改进的是（）:
31. 资源共享满意度：
32. 若一般及以下，主要原因是（多选）:
33. 最希望改进的是（）:
34. 体重管理满意度：
35. 若一般及以下，主要原因是（多选）:
36. 最希望改进的是（）:
三、总体评价
37. 您对家医健管中心的总体满意度：
若一般/不满意，原因:________________________
38.  您是否愿意继续签约家庭医生服务?
39. 若不愿意/视情况，原因:________________________
40. 您是否愿意向亲友推荐本中心家庭医生签约服务?
若不愿意/不确定，原因:________________________
41.  您对家医健康管理中心还有其他意见或建议吗          
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