富民社区已就医老年人治疗依存性及影响因素调查问卷

1. 您的姓名：
2. 您的性别：
3. 您的年龄段：
4. 您的文化程度
5. 您的家庭居住结构
6. 您目前的主要经济来源
7. 体力劳动（如种地，搬重物，修房等）
8. 家务劳动（如做饭，洗衣服，打扫卫生等）
9. 社会活动（如串门，赶集，参加社区活动等）
10. 您的医疗保障类型
11. 近12个月内，您是否到医院或卫生院看过病
12. 近12个月内，您就诊过的医疗机构（可多选）
13. 目前经医生确诊的疾病（多）
14. 您目前共患有几种经医生确诊的慢性病
15. 您患病（确诊）的时间
16. 您目前每天需要服用几种
17. 距离您最近一次复诊（复查）有多长时间
18. 医生开药后，您是否每次都按处方取药
19. 您按照医生规定的时间服药
20. 您按照医生规定的剂量服药
21. 您有忘记服药的情况吗？
22. 感觉症状好转时，您会自行减少药量或停药吗？
23. 感觉症状加重时，您会自行加药量或更换药物吗？
24. 因为经济原因，您会少买药或不买药吗？
25. 因为药物有副作用（如胃不舒服，头晕等）您会自行停药吗？
26. 过去两周内，您漏服药物的情况
27. 您按照医生要求的时间定期复诊的没？
28. 感觉没事了时，您会推迟或不去复诊吗？
29. 因无人陪同，您会推迟或不去复诊吗？
30. 因为路远，交通不便，您会推迟或不去复诊吗？
31. 因为经济负担，您会减少复诊次数吗？
32. 您按照医嘱控制饮食（如少盐，少油，控糖）吗？
33. 您按照医嘱坚持适当活动或锻炼吗？
34. 您按照医嘱戒烟，限酒吗？
35. 您会定期在家侧量血压或血糖（在医生交代的情况下）吗？
36. 您按照医嘱注意休息，避免劳累吗？
37. 您坚持服用医生开的药，不自行用偏方，保健品替代吗？
38. 我认为是药三分毒，能不吃药就尽量不吃。
39. 我认为症状消失就是病好了，不用再吃药，再复查。
40. 我对自己得的病（病因，危害，注意事项）不太了解。
41. 我不太了解所服药物的作用和不良反应。
42. 我更相信偏方，保健品，不愿意长期吃药。
43. 家人（老伴，子女）会提醒我按时吃药，按时复查。
44. 我复查时通常有人陪同
45. 遇到健康问题，我有人可以商量。
46. 搬迁后和领里，亲友的联系变少，有困难时很少有人帮忙。
47. 药费对我家来说负担较重。
48. 复查挂号，检查，路费等费用对我负担较重。
49. 在社区卫生院买不到我需要的药，要跑到县城去买。
50. 从家到看病的地方路远，不方便。
51. 医生给我解释病情和用药时，我能听懂。
52. 医生会主动问我吃药，复查的情况。
53. 我信任给我看病的医生。
54. 总体看来，您觉得自己在听医生的话，坚持治疗方面做得怎么样？
55. 目前影响您坚持治疗的最大困难是（多选）
56. 您希望卫生院或社区卫生服务中心在那些方面帮助老年人坚持治疗？请用几句话说一说。
57. 您对本次调查还有什么意见或建议吗？
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