**医院-院外营养随访管理\n调查问卷

填写说明:为了让营养师在您出院后能更有针对性地提供饮食和营养补充方面的指导,请您花2—3分钟填写以下信息。本问卷仅用于院外营养随访,不替代复诊,您可随时退出随访。信息由营养师专人保管,不向第三方提供。

       

1. 姓名:
2. 性别
3.年龄
4.请输入您的手机号码:
5. 5.您的身高:_______cm    体重:_____kg
6. 最近1个月内,您的体重变化是
7. 最近1个月内,您吃普通饭菜的量
8. 最近两周,您是否有以下情况影响吃东西或喝营养补充剂?
9. 您对目前正在喝/准备喝的医用食品(营养粉),口味上能接受吗?

10.在开始喝营养补充剂之前,您觉得下面哪些情况可能会影响您坚持喝?

11. 后续如果需要继续使用营养补充剂,您更倾向于哪种方式?
感谢您的填写。医生/营养师会结合本次问卷结果,对您下一阶段营养方案进行调整。
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