HBS01483001-睡眠质量量表D28

1. 姓名

2. 过去1个月您通常上床睡觉的时间是？（请按24h制填写）

上床睡觉时间：______点______分

3. 过去1个月您每晚通常需要多长时间（分钟）才能入睡？

≤15分钟16~30分钟31~60分钟＞60分钟

4. 过去1个月每天早上通常什么时候起床（请按24h制填写）

起床时间：______点_______分

5.

过去1个月您每晚实际睡眠时间有多少？

实际睡眠时间：______小时_______分钟

过去1个月您是否因为以下问题而经常睡眠不好

6. a．不能在30分钟内入睡

无每周平均不足1个晚上每周1~2个晚上每周3个或更多晚上

7. b.夜间易醒或早醒

无每周平均不足1个晚上每周1~2个晚上每周3个或更多晚上

8. c.夜间去厕所

无每周平均不足1个晚上每周1~2个晚上每周3个或更多晚上

9. d.呼吸不畅

无每周平均不足1个晚上每周1~2个晚上每周3个或更多晚上

10. e.咳嗽或鼾声大

无每周平均不足1个晚上每周1~2个晚上每周3个或更多晚上

11. f.感觉很冷

无每周平均不足1个晚上每周1~2个晚上每周3个或更多晚上

12. g.感觉很热

无每周平均不足1个晚上每周1~2个晚上每周3个或更多晚上

13. h.做噩梦

无每周平均不足1个晚上每周1~2个晚上每周3个或更多晚上

14. i.疼痛不适

无每周平均不足1个晚上每周1~2个晚上每周3个或更多晚上

15.

j．其它影响睡眠的事情

无每周平均不足1个晚上每周1~2个晚上每周3个或更多晚上

16. 您认为自己的睡眠质量在1个月内如何？

非常好较好较差非常差

17. 近1个月内您是否经常要服药（包括医生处方或者在外面药店购买）才能入睡？

无每周平均不足1次每周1~2次每周3次或以上

18. 近1个月内您常感到困倦吗？

无每周平均不足1次每周1~2次每周3次或以上

19. 近1个月内您做事情有感觉精力不足吗？

没有偶尔有有时有经常有

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