社区2型糖尿病患者足部自我管理调查问卷

知情同意
第一部分 基本情况
1. 性别【单选】
2. 年龄【单选】
3. 文化程度【单选】
4. 糖尿病病程【单选】
5. 最近一次糖化血红蛋白【单选】
6. 脚有没有麻木或感觉变差【单选】
7. 是否接受过足部护理教育【单选】
8. 居住方式【单选】
9. 主要照顾您的人【单选】
第二部分 平时足部管理情况
说明：请想最近1个月的情况，每题选一个。以下16题选项均为：
11. 我按医生要求测血糖。
12. 我按医生要求吃药或打胰岛素。
13. 我定期复查血糖、血脂、血压。
14. 我会注意脚有没有麻木、刺痛、发凉。
15. 脚有伤口、水疱、红肿时，我会告诉医生或护士。
16. 我会尽量把血糖控制平稳。
17. 我吃饭定时定量，少吃甜食和油腻食物。
18. 我每周做适量运动，并注意保护脚。
19. 我不吸烟，或尽量远离烟。
20. 我在家也不赤脚走路。
21. 我不用热水袋、暖宝宝直接暖脚。
22. 穿鞋前我会看鞋里有没有石子等异物。
23. 我每天检查双脚，包括脚趾缝和脚底。
24. 我穿合脚、软底的鞋和吸汗棉袜。
25. 我每天洗脚后擦干脚趾缝，干燥处涂润肤霜，趾缝不涂。
26. 我不自己剪鸡眼、胼胝或处理脚上伤口。
第三部分 管理糖尿病的信心
说明：您有多大把握做到下面的事？以下26题选项均为：
27. 我能定时定量吃饭。
28. 我能少吃甜食、少喝含糖饮料。
29. 我能少吃油炸和肥肉。
30. 我能多吃蔬菜，合理吃主食。
31. 聚餐或在外吃饭时，我也能控制饮食。
32. 我能每周至少运动3次，每次20～30分钟。
33. 我能选不伤脚的运动，如散步。
34. 我能坚持运动，不轻易放弃。
35. 运动时我能穿合适的鞋袜。
36. 我能按时吃药或打胰岛素。
37. 我不会自己随便停药、减药或换药。
38. 我能记住吃药或打针时间，不漏。
39. 不舒服时，我先问医生再调整用药。
40. 我能按医生建议定期测血糖。
41. 我能正确使用血糖仪并记录。
42. 我能根据血糖结果，在医生指导下调整饮食和运动。
43. 我能定期复查糖化血红蛋白。
44. 血糖不正常时，我能及时告诉医生或护士。
45. 我能每天检查双脚。
46. 我能每天洗脚，保持脚清洁干燥。
47. 我能穿合脚鞋袜，不穿太紧或硬底鞋。
48. 脚干时我能正确涂润肤霜，不涂脚趾缝。
49. 我能认出低血糖，如心慌、出汗、手抖、饥饿。
50. 我随身带糖果，低血糖时及时处理。
51. 我能认出高血糖，如口渴、多尿、乏力，并及时处理。
52. 我能经常学习糖尿病和足部护理知识。
第四部分 家人关心情况
说明：请按您平时的感受选一个。以下5题选项均为：
53. 我遇到困难时，家人能给我满意的帮助。
54. 我对家人和我商量事情、分担问题的方式满意。
55. 我想做新活动或发展时，家人能接受并支持我。
56. 我对家人关心我喜怒哀乐的方式满意。
57. 我对家人一起相处、共享时间的方式满意。
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