《“双轨”错位，“续”接尊严》第三版
1. 您的身份是？
1.
60岁及以上长者本人
2. 60岁及以上长者的成年子女
3. 其他（不属于本次调查对象）
2. 您的性别是？
1.
男
2.
女
3. 不便透露
3. 您的年龄是？
1.
18—29岁
2.
30—39岁
3.
40—49岁
4. 50—59岁
5. 60—69岁
6. 70—79岁
7. 80岁及以上
4. 您本人（长者）或您所关注的长者（子女）主要居住在哪里？
1.
衡阳市城区（雁峰、石鼓、珠晖、蒸湘、南岳）
2.
衡阳市县域（衡阳县、衡南县、衡山、衡东、祁东）
3.
耒阳市或常宁市
4.
衡阳市以外
5. 长者目前主要与谁同住？
1.
独居
2.
与配偶同住
3.
与子女或其他家人同住
4.
居住在养老机构
5.
其他
6. 您本人（长者）或您所关注的长者（子女）使用过专业机构提供的上门养老服务吗？
1.
使用过多次
2.
使用过一次
3.
没有使用过
4.
不确定
7. 如果需要购买上门养老服务，通常由谁主要决定？
1.
长者本人
2.
子女
3.
长者与子女共同商量
4.
其他家人
5.
尚未考虑过
8. 本次问卷中的看法主要由谁作出？
1.
本人独立回答
2.
本人表达意见，调查员协助记录
3.
家人代替受访者表达看法
9. 如果上门服务人员能按预约时间准时到达，您感觉如何？
1.
我很喜欢这样
2.
我认为本来就应该这样
3.
我无所谓
4.
我可以接受这样
5.
我很不喜欢这样
10. 如果上门服务人员不能按预约时间准时到达，您感觉如何？
1.
我很喜欢这样
2.
我认为本来就应该这样
3.
我无所谓
4.
我可以接受这样
5.
我很不喜欢这样
11. 如果上门洗护、助浴时有适当遮挡，能保护长者的身体隐私，您感觉如何？
1.
我很喜欢这样
2.
我认为本来就应该这样
3.
我无所谓
4.
我可以接受这样
5.
我很不喜欢这样
12. 如果上门洗护、助浴时没有适当遮挡，不能充分保护长者的身体隐私，您感觉如何？
1.
我很喜欢这样
2.
我认为本来就应该这样
3.
我无所谓
4.
我可以接受这样
5.
我很不喜欢这样
13. 如果每次上门服务都尽量由长者熟悉的同一位人员提供，您感觉如何？
1.
我很喜欢这样
2.
我认为本来就应该这样
3.
我无所谓
4.
我可以接受这样
5.
我很不喜欢这样
14. 如果每次上门服务都可能由不同人员提供，您感觉如何？
1.
我很喜欢这样
2.
我认为本来就应该这样
3.
我无所谓
4.
我可以接受这样
5.
我很不喜欢这样
15. 如果服务机构经长者同意记下水温、力度等习惯，换人服务时也能提前告知新人员，您感觉如何？
1.
我很喜欢这样
2.
我认为本来就应该这样
3.
我无所谓
4.
我可以接受这样
5.
我很不喜欢这样
16. 如果服务机构没有持续记录和传递水温、力度等习惯，换人后要重新说明，您感觉如何？
1.
我很喜欢这样
2.
我认为本来就应该这样
3.
我无所谓
4.
我可以接受这样
5.
我很不喜欢这样
17. 如果上门服务配备能提醒异常情况的智能辅助设备，您感觉如何？
1.
我很喜欢这样
2.
我认为本来就应该这样
3.
我无所谓
4.
我可以接受这样
5.
我很不喜欢这样
18. 如果上门服务不配备能提醒异常情况的智能辅助设备，您感觉如何？
1.
我很喜欢这样
2.
我认为本来就应该这样
3.
我无所谓
4.
我可以接受这样
5.
我很不喜欢这样
19. 选择上门养老服务时，我重视服务人员是否接受过专业培训。
1.
非常不同意
2.
比较不同意
3.
一般
4.
比较同意
5.
非常同意
20. 我重视服务过程是否有规范的安全操作措施。
1.
非常不同意
2.
比较不同意
3.
一般
4.
比较同意
5.
非常同意
21. 我重视机构是否明确告知风险处理及责任分工。
1.
非常不同意
2.
比较不同意
3.
一般
4.
比较同意
5.
非常同意
22. 我重视服务过程是否有可查询的记录。
1.
非常不同意
2.
比较不同意
3.
一般
4.
比较同意
5.
非常同意
23. 我重视服务人员是否尊重长者自己的意愿。
1.
非常不同意
2.
比较不同意
3.
一般
4.
比较同意
5.
非常同意
24. 我重视服务人员是否体谅长者的情绪感受。
1.
非常不同意
2.
比较不同意
3.
一般
4.
比较同意
5.
非常同意
25. 我重视服务人员是否了解并尊重长者的生活习惯。
1.
非常不同意
2.
比较不同意
3.
一般
4.
比较同意
5.
非常同意
26. 我重视长者在服务中是否感到被尊重、有尊严。
1.
非常不同意
2.
比较不同意
3.
一般
4.
比较同意
5.
非常同意
27. 如果只能优先考虑一项，您选择上门养老服务时最看重什么？
1.
安全与规范
2.
情感关怀与尊严
3.
价格
4.
预约方便
5.
其他
28. 假设价格相同，且两家机构均达到基本安全要求，您更倾向于哪一种？
1.
服务流程更标准化的机构
2.
更了解长者习惯、沟通更贴心的机构
3.
两者同样重要
4.
不确定
29. 为核对问卷是否正常显示，本题请选“比较同意”。
1.
非常不同意
2.
比较不同意
3.
一般
4.
比较同意
5.
非常同意
30. 您本人或家中长者是否接受过同一家机构两次及以上上门养老服务？
1.
是
2.
否
3.
不清楚
31. 在这些服务中，是否遇到过服务人员更换？
1.
经常
2.
偶尔
3.
从未
4.
不清楚
32. 更换人员后，是否需要重新说明水温、操作力度等个人偏好？
1.
每次都需要
2.
多数时候需要
3.
偶尔需要
4.
基本不需要
5.
不清楚
33. 更换人员后，长者是否出现过担忧、不适应或信任下降？
1.
经常
2.
偶尔
3.
很少
4.
从未
5.
不清楚
34. 如果新服务人员能提前了解经授权记录的个人偏好，您认为对提升信任有多大帮助？
1.
非常有帮助
2.
比较有帮助
3.
一般
4.
帮助不大
5.
完全没帮助
35. 如果机构明确告知记录内容、使用范围，并允许您撤回授权，您是否愿意让机构保存必要服务偏好？
1.
非常愿意
2.
比较愿意
3.
要看隐私保护措施
4.
不太愿意
5.
完全不愿意
36. 您最希望上门养老服务改进什么？（可简要填写）
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