陪诊服务前客户需求调查问卷

尊敬的客户，感谢您选择我们的陪诊服务。请您花几分钟完成以下问卷，以便我们为您提供更精准、更贴心的服务。所有信息仅用于服务安排，严格保密。
一、基本信息
1. 您与就诊人的关系是？
2. 就诊人的年龄段是？
3. 就诊人的性别是？
4. 就诊人的姓名是？
5. 就诊人或联系人的手机号码是？
二、就诊信息
6. 本次就诊类型是？
7. 就诊科室属于哪个大类？
8. 是否已确定就诊医院？
9. 是否已确定就诊医生？
10. 期望的就诊时间段是？
三、就诊人身体与行动状况
11. 就诊人的行动能力如何？
12. 就诊人的意识和沟通能力如何？
13. 就诊人是否有以下特殊情况？
四、病史与就诊材料
14. 就诊人是否有既往病历/检查报告需要携带？
15. 本次就诊涉及的病情/症状持续时间？
16. 此前是否在其他医院看过同一问题？
五、服务需求
17. 您是否需要陪诊师协助交通？
六、费用与预期
18. 您对本次陪诊服务的费用预期是？
19. 您期望的服务时长是？
20. 如果就诊当天出现排队时间长、医生临时换班等情况，您的态度是？
七、其他补充
21. 请具体描述您的特殊需求或其他补充说明
22. 就诊人现在的住址是？
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