社区2型糖尿病患者胰岛素注射自我管理能力调查问卷

尊敬的患者朋友：您好！为了解社区2型糖尿病患者胰岛素注射自我管理的现状及影响因素，更好地为患者提供针对性的健康教育服务，我们特开展此项调查。本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于学术研究，不会泄露您的个人隐私。答案无对错之分，请您根据自身实际情况如实填写。感谢您的配合与支持！
第一部分：一般资料。填写说明：请在符合您实际情况的选项上选择，或在填空处填写具体内容。
1. 您的年龄（岁）：
2. 您的性别
3. 您的婚姻状况
4. 您的文化程度
5. 您的家庭月收入
6. 您的糖尿病病程：
7. 您的胰岛素使用时长：
8. 您每日注射胰岛素的次数
9. 您是否接受过胰岛素注射技术指导（如注射部位轮换、针头更换等）
10. 近3个月是否发生过低血糖
第二部分：胰岛素注射自我管理能力量表。填写说明：请根据您最近1个月的真实情况，选择最符合您自身感受的选项。
11. 请根据您最近1个月的真实情况，对以下行为条目进行评价
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
我会按照医生或护士建议的时间注射胰岛素
注射胰岛素前我会核对胰岛素的名称和剂量
我会在注射前用酒精棉签消毒注射部位
我会每次更换注射针头
我会定期更换胰岛素注射部位
我每次都在不同的部位注射胰岛素
我会按照正确顺序轮换注射部位
注射胰岛素后我会停留10秒以上再拔针
我会正确处理用过的注射针头
我会定期检查注射部位是否有异常
12. 请根据您最近1个月的真实情况，对以下认知条目进行评价
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
我了解胰岛素注射可能出现的副作用
我了解低血糖的症状及处理方法
我知道注射胰岛素后应按时进餐
我了解胰岛素储存的方法和注意事项
我了解不同种类胰岛素的作用特点
我知道注射部位轮换对胰岛素吸收的重要性
我了解皮下脂肪增生的危害及预防方法
我知道胰岛素剂量调整应遵循医嘱
我了解运动、饮食对胰岛素需求的影响
我知道胰岛素治疗期间应定期监测血糖
13. 请根据您最近1个月的真实感受，对以下情感条目进行评价
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
必须使用胰岛素让我很不开心
我觉得胰岛素治疗限制了我的日常生活
我很高兴通过胰岛素治疗控制了糖尿病
我愿意接受胰岛素治疗以维持健康
注射胰岛素让我感到焦虑或紧张
我担心胰岛素注射会引起疼痛
我相信坚持胰岛素治疗能改善我的健康状况
第三部分：一般自我效能感量表。填写说明：以下10个句子是关于您平时对自己的一般看法，请根据您的实际情况，选择最符合您自身感受的选项。
14. 请根据您的实际情况，对以下描述进行评价
  • 完全不正确
  • 有点正确
  • 多数正确
  • 完全正确
如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的
即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的
对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的
我自信能有效地应付任何突如其来的事情
以我的才智，我定能应付意料之外的情况
如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题
我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力
面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法
有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法
无论什么事在我身上发生，我都能应付自如
第四部分：注射部位不良反应评估。填写说明：请根据您最近3个月的实际情况进行选择。
15. 您是否曾发现注射部位出现以下情况（可多选）
16. 上述不良反应发生的频率
17. 您是否曾因注射部位不良反应而调整注射部位或方法
18. 关于胰岛素注射自我管理，您还有哪些困难、经验或建议愿意与我们分享？
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