预防卓创班学生10月心理健康反馈
以下内容仅供两位心理委员(聂晓彤、彭雅祺)了解班级情况,均受到严格保密,请各位同学根据自身情况真实填写
1. 姓名:
2. 你的学号(最后两位数字)
3. 是否出现家庭变故(家庭成员出现意外、严重家庭矛盾、严重家庭经济压力)
是
否
4. 是否发生情感问题(与恋人争吵、失恋、表白失败、被背叛、被纠缠)
是
否
5. 是否出现严重学业方面困扰(挂科、学习吃力、完成作业困难、升学/就业受挫)
是
否
6. 是否在人际关系方面出现问题(与宿舍/社团/班级/课题组等同学/老师发生冲突、冷战)
是
否
7. 是否表达过悲观厌世的言论或自伤行为(讨论与生命和死亡有关的话题)
是
否
8. 你认为自己本月哪种情绪占比最多?
平静
悲伤
开心
愤怒
其他
9. 你认为自己本月情绪波动异常(过度悲伤、紧张、烦躁、亢奋)的频率是?
每月1-2次
每周1-2次
每天1-2次
每天3次及以上
无
10. 本月是否出现睡眠问题?
是,频繁失眠或睡眠质量差
是,偶尔失眠或睡眠质量差
否
11. 本月上课期间曾出现打瞌睡/精神状态不佳的情况吗?
经常发生
偶尔发生
从未发生
12. 谈谈更换校区后的感受,有什么全新体验?(好/坏的都可以)
13. 请分享一件最近占用你大部分精力的事(除了上课)
14. 你最近遇到的让你感到愉悦的事/想要分享的事?
15. 你最近的烦恼/想吐槽的事情?
16. 对本学期的心理班会有什么想法/对心理委员有什么建议?
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