老年人生活现状问卷调查
尊敬的老年朋友:
您好!本次问卷用于社会实践调查,仅用于学习研究,不泄露个人信息,请您根据真实情况填写,非常感谢您的配合!
1. 一、基本信息
2. 您的性别:
A.男
B.女
3. 您的年龄:
A.60–69岁
B.70–79岁
C.80岁以上
4. 您的文化程度:
A.文盲/小学
B.初中
C.高中及以上
5. 您的居住情况:
A.独居
B.和老伴同住
C.和子女同住
D.养老院居住
6. 二、身体健康情况
7. 您目前的身体状态:
A.身体健康,无慢性病
B.有轻微慢性病(高血压、关节炎等)
C.身体较差,需要他人照顾
8. 您日常是否规律锻炼?
A.每天锻炼
B.偶尔锻炼
C.几乎不锻炼
9. 您睡眠质量如何?
A.良好
B.一般
C.经常失眠、睡不好
10. 三、日常生活能力
11. 日常生活(吃饭、穿衣、洗澡)能否自理?
A.完全自理
B.基本自理
C.需要他人协助
12. 平时主要生活照料来源:
A.自己
B.老伴
C.子女
D.护工
13. 四、心理健康与情绪状态
14. 您平时心情状态:
A.轻松愉快
B.平淡一般
C.孤独、烦闷较多
15. 是否经常感到孤单?
A.从不
B.偶尔
C.经常
16. 五、社交与娱乐活动
17. 您平时休闲方式(可多选)
A.散步、运动
B.看电视、听戏
C.与人聊天打牌
D.养花种草
E.几乎无活动
18. 每周与人交流聊天次数:
A.每天都有
B.2–4次
C.很少
19. 六、养老与服务需求
20. 您更倾向的养老方式:
A.居家养老
B.社区养老
C.机构养老院养老
21. 您最需要的养老服务(可多选)
A.定期体检、健康咨询
B.上门陪护、生活照料
C.心理陪伴、聊天解闷
D.智能设备教学(手机、扫码)
E.文化娱乐活动
22. 七、主观幸福感
23. 整体来说,您现在的生活:
A.很满意
B.基本满意
C.不太满意
——问卷结束,感谢您的填写!——
关闭
更多问卷
复制此问卷