林苑路小学预防校园欺凌问题的调查问卷

亲爱的同学们，为了营造和谐温馨的校园环境，预防校园欺凌现象的发生，也为了全面了解校园欺凌专项治理工作的开展情况，请选择(或填写)你认为与你在校学习和生活相吻合的情况作答，感谢你的配合与参与!

姓名

1.你的性别是

男女

2.你所在的班级

一年级一班一年级二班一年级三班二年级一班二年级二班二年级三班三年级一班三年级二班三年级三班三年级四班四年级一班四年级二班四年级三班四年级四班五年级一班五年级二班五年级三班五年级四班六年级一班六年级二班六年级三班六年级四班

3.你的班级有没有进行过“校园欺凌”方面的专题教育?

有没有

4.在过去一学年中，你是否在学校（包括校园内、校园周边以及学校组织的校外活动中）遭遇过以下欺凌行为？

身体欺凌：被同学拳打脚踢、推搡、抢夺或损坏个人物品（如文具、书包、电子产品等）语言欺凌：被同学起侮辱性绰号、辱骂、嘲笑（如嘲笑外貌、成绩、家庭背景等）、威胁恐吓社交欺凌：被同学故意孤立、排斥，不让参与集体活动，散布关于自己的谣言或隐私网络欺凌：在社交平台（如微信、QQ、抖音等）上被恶意评论、辱骂、传播谣言或不雅照片 / 视频，收到骚扰信息其他形式的欺凌无

5.若你遭遇过上述欺凌，欺凌发生的频率大约是？

偶尔一次每月1—2次经常发生（每周1—2次）几乎每天发生

6.欺凌你的人通常是？

同年级的同学高年级的同学低年级的同学多名同学一起单个同学其他

7.欺凌发生的主要地点是？

教室（上课前、课后或课间）操场、体育馆等运动场所学校走廊、楼梯间卫生间校园周边（如上下学路上）其他

8.你认为哪些行为属于校园暴力？

1.使用刀子、棍棒等攻击同学2.威胁、恐吓同学，索要同学钱财3.同学间发生肢体冲突，如故意推搡、冲撞、打架4.抢劫、破坏、藏匿同学财物5.和同学联合起来，孤立另外同学6.在网络上发帖攻击或在微信、QQ、微博等社交工具中辱骂同学7.将同学被欺负的视频上传到网络中8.同学间发生言语争吵9.取笑、捉弄、侮辱同学，给同学起外号

9.你认为在什么时间段最容易受到欺凌？

课间上学前或放学后周末、节假日寒暑假期间其他

10.你认为在什么地方最容易受到欺凌?

学校公共场地，如教室、操场、走廊学校人少的角落，如厕所、楼道、楼顶等部位家校途中校外娱乐场所，如网吧、游戏厅等其他

11.看到欺凌和暴力事件，你会怎么做？

1.立即报告老师、找保安或报警2.上前制止3.围观4.立即走开5.看到有认识的同学就一起参与

12.如果你受到欺负，你会怎么做？

1.告诉老师、家长或报警2.谁也不告诉，默默忍受3.找人帮助报复

13.如果你的同学怂恿你参与校园欺凌，你会

参加不参加不参加并进行劝阻不参加并告知老师或父母

14.你认为通过什么样的形式可以有效的预防校园欺凌？

15.你在学校哪个地方受过欺凌，欺凌者名字叫什么或者是哪个年级的？（此问题保证填写者隐私不会泄露）

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