🌱个人健康调查问卷

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欢迎加入我们的健康大家庭!

每个人的身体状况、饮食习惯和健康需求都不同。为了更好地了解您,我们希望通过这份问卷,了解您的健康目标、日常生活习惯及营养补充情况,为您提供更有针对性的健康知识和服务,帮助您做好健康管理。

请您根据实际情况填写,不必追求答案完美。 如果暂时不清楚某些指标,可以选择“不清楚”;不愿回答的问题,也可以在允许的情况下跳过。

请注意:

  1. 本问卷用于了解健康需求及提供健康教育,不用于疾病诊断、治疗或替代医生的专业建议。
  2. 您提供的健康信息将仅用于您同意的服务目的,并按照适用的个人信息保护要求进行管理。
  3. 涉及疾病、用药、过敏等敏感健康信息时,我们会另行征求您的明确同意;您可以拒绝提供非必要信息。
  4. 请勿在问卷中填写身份证号码、银行卡信息等无关个人资料。
1. 您希望我们如何称呼您?
2. 您的出生年月是?
3. 您的性别?
4. 您的身高是多少?(cm)
5. 您目前的体重是多少?(kg)
6. 您的腰围是多少?(cm,不清楚可不填)
7. 您目前最关注哪些健康问题?(可多选)
8. 您希望我们优先帮助您做什么?(最多选3项)
9. 您每天通常吃几餐?
10. 您的日常饮食更接近哪种情况?(可多选)
11. 您每天大约喝多少水?
12. 您平时的排便情况如何?
13. 您通常几点睡觉、几点起床?
14. 您的睡眠情况如何?(可多选)
15. 您平时运动的情况如何?
16. 您主要做哪些运动?(可多选)
17. 您最近是否经常出现以下感受?(可多选)
18. 您是否同意提供相关健康信息,用于后续健康需求了解与服务?
19. 您目前是否有医生诊断的慢性疾病或其他健康问题?
20. 您目前有哪些已确诊的疾病?(可多选)
21. 您目前是否正在服用药物?
22. 如果正在服药,请填写药物名称及用途(选填)
23. 您是否有明确的过敏史?
24. 如果有过敏史,请填写过敏原及曾出现的反应
25. 您目前是否有以下需要特别关注的健康情况?(可多选)
26. 您目前是否正在使用营养补充剂或保健食品?
27. 如果正在使用,请填写产品名称、每天用量及服用时间(选填)
28. 您目前是否有体重管理需求?
29. 如果有体重管理需求,请填写您的目标体重(kg)及希望改善的问题(选填)
30. 您家里目前有哪些健康测量工具?(可多选)
31. 您希望我们以后为您提供哪些健康服务?(可多选)
32. 您还有哪些健康困扰?(选填)
33. 您是否愿意接受后续一对一健康需求沟通?
34.

您的PM推荐人是谁?

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