鹤山镇体重与睡眠调查问卷
1. 姓名:
2. 性别:
3. 年龄:
4. 电话:
5. 身高:(cm)
6. 体重:(kg)
7. 腰围:(cm)
8. 近一年体重变化
稳定(上下2kg以内)
增重3kg及以上
减重3kg及以上
波动大
9. 每周运动情况
≥3次,每次≥30分钟
每周1-2次
偶尔
几乎不运动
10. 饮食习惯(可多选)
三餐规律,定时就餐
常吃新鲜果蔬
常吃油炸、高盐高糖、腌制食品
暴饮暴食、晚餐进食较多/较晚
11. 平均每日睡眠时间
≤6h
6-7h
7-8h
>8h
12. 夜间睡眠情况
睡眠安稳
入睡困难
多梦易醒
频繁起夜
打鼾明显,容易憋气
13. 影响您睡眠的主要因素
工作/学习压力大,精神焦虑
睡前使用手机、电脑等电子产品
作息不规律,经常熬夜或午睡时间过长
居住环境嘈杂,光线不适
饮食因素(晚餐过饱、喝咖啡/浓茶)
身体不适或慢性疾病
无
14. 是否需要体重/睡眠专业健康指导
不需要
需要科普指导
需要进一步专业评估筛查
15. 您前期尝试过哪些减重、睡眠改善方式?
未采取任何措施
饮食调整
运动锻炼减重
自行使用减重或助眠相关产品
医护人员指导干预
药物治疗
其他方式
16. 您对减重、睡眠健康相关服务的需求
减重科普知识、饮食指导方案
运动计划指导,适合日常居家开展
睡眠评估,睡眠改善科普与建议
定期健康检测
医护人员专业干预指导,针对个人健康问题给出个性化方案
17. 您对此次活动满意程度
非常满意
比较满意
基本满意
不满意
18. 您认为本次活动需要改进的地方
关闭
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