深圳市失能老年人健康评估与健康服务项目开展情况调查问卷

您好！本问卷旨在了解深圳市失能老年人健康评估与健康服务项目在各区的实际开展情况与经费保障情况。请根据本区实际情况填写，感谢支持！

1. 所在的行政区是?

福田区罗湖区盐田区南山区宝安区龙岗区龙华区坪山区光明区大鹏新区

2. 填报单位:

3. 填报人岗位:

联系电话：

二、卫健部门与民政部门开展的失能健康评估于健康服务协同情况

4.1. 辖区民政定点失能健康评估机构中，是否整合资源，同步上门开展民政评估以及卫健的健康评估/健康服务?

是，整合资源、同一次上门同步开展（两套量表分开填报上报）否，民政评估和卫健健康评估、服务分开上门实施区内部分民政评估机构同步上门，部分分开（混合模式）民政评估机构不承接卫健健康评估、服务

4.2. 如果有同步上门模式，同步开展的内容有哪些?

仅同步完成民政能力评估、卫健失能健康评估（只评估，不带服务）评估同时同步提供卫健相关健康服务（血压血糖监测、康复指导、护理指导等）同步收集两套评估所需资料信息，减少老人重复提交材料其他（请注明）

三、卫生健康部门失能评估和健康服务配套政策与经费保障

5. 开展失能老年人健康评估与健康服务项目，目前有哪些部门提供了配套经费或政策支持?

区卫生健康局区民政局区医保局无区级配套政策及经费其他（请注明）

6.上门健康评估服务

6.1 本区对65岁及以上老年人进行上门失能健康评估，是否产生或收取“上门费和评估费”?

收上门费（请填写金额，单位:元/例）中重度收评估费（请填写金额，单位:元/例）其他（请注明）

6.2 该项“评估费”主要由哪些单位支付/补助?

居民自费（轻度、能力完好人员）区卫生健康局补助区民政局（中重度失能减免）区医保局评估机构减免其他（请注明）

6.3 请说明“评估费”的具体补助方式及金额：

补助/支付方式（如消费券、医保、个人自付等，可多填）：

请说明“评估费”的具体金额标准（多种形式可按顺序多填）:

7.上门健康服务费

7.1 本区为失能老年人提供的健康服务（如血压血糖检测、康复指导、护理指导、营养及心理支持等），是否产生或收取“上门费和健康服务费”?

收上门费（请填写金额，单位:元/例）健康服务费（请填写金额，单位:元/例）其他（请注明）否

7.2 该项“健康服务费”主要由哪些单位支付/补助?

居民自费区卫生健康局区民政局区医保局其他（请注明）

7.3 请说明“健康服务费”的具体补助方式及金额：

补助/支付方式（如消费券、医保、个人自付等，可多填）：

请说明“健康服务费”的具体金额标准（多种形式可按顺序多填）:

8. 现存困难、意见与建议？（选填）

8.1 目前本区在失能老人健康评估、经费保障、服务落地方面，主要存在哪些问题?

8.2 对完善失能老年人评估、经费保障、健康服务衔接的建议。

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