瘦吧减脂方案客户详情表-儿童篇[佳姐】

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1.姓名
2.年龄(年月日)
3.身高(cm)
4.目前体重(kgs)
5.目标体重(kgs)
6-1:发胖年龄:即什么时候开始发胖的?
6-2:发胖原因?
7.是否进入青春发育期?
8.是否来大姨妈?(女孩)男孩此题忽略
9.女孩:如已来大姨妈,上次月经时间?经量是否正常?(每次是否有15片姨妈巾)
10.月经期是否有以下表现?(确认是否有寒湿瘀堵)?
11.作息时间(几点睡?几点起?是否午休?午休多久?)睡眠质量如何?早上起来是否有倦怠感?(目的:确认是否代谢受损)
12.舌苔是否有以下问题:(目的:确认是否有寒湿)?
13.排便是否规律?是否有便秘或者便溏问题?
14.主要照料人及用餐方式(外卖,学校食堂还是家庭自煮?)
15.一日三餐大概时间?每顿饭大概吃多少主食?米饭还是粗粮居多?
16.每天大概喝多少水?冷水还是热水?矿泉水算冷水(以毫升计算)
17.身体是否容易水肿?
18.是否运动?如果运动的话,请注明项目和频率。
19.是否有肠炎、胃炎?是否会暴饮暴食?
20.是否有其他较大病情或者不适?目前是否有用药?
21. 曾经是否使用过其他减肥方法?用过多久?停用多久?
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