X社区儿童及家庭活动需求调查问卷-家长问卷

尊敬的家长或监护人:本问卷用于了解家庭陪伴需求、儿童社区参与需求，以及家庭能够配合的时间与照护安排。请尽量根据未来八周通常能够落实的情况填写。
请填写与儿童问卷相同的家庭匿名编码。无需提供儿童姓名、联系方式或其他可直接识别个人身份的信息。
1. 家庭匿名编码:H________ 家长记录编号:P________
家庭地址:
家长联系方式:
4. 提交日期:2026年____月____日 时间:____时____分
填写状态（工作人员勾选）:
6. 1.本次填写所对应的儿童年龄是多少?______周岁
2.您最希望孩子参加哪一类活动?（单选）
3.孩子的父亲或母亲通常可以全程陪同哪几个时段?（可多选）
4.家庭接送安排最接近哪一种?（单选）
5.您最关注活动为孩子带来哪些帮助?（可多选）
6.父母不能陪同时，是否有其他亲属可以代为接送或陪同?
7.如果有代陪亲属，其通常可陪同的时段是（可多选）:
8.如果设置一段父母与儿童共同完成任务的环节，父亲或母亲可以在哪些时段短时到场?（短时到场指约30—45分钟，不等于能够全程陪同。请先勾选时段，再填写具体可到场时间。）
9.对父母与儿童合作的安排，您更倾向于哪一种?（单选）
10.家庭参与时还有哪些时间、接送或照护方面的限制?（选填）
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