中重度痤疮患者临床资料调查问卷
本问卷采用匿名方式进行，数据仅用于学术研究，您的回答将被严格保密，请根据实际情侣填写，感谢您的支持与配合！
1. 您的年龄是
12–17岁
18–24岁
25–29岁
30–39岁
40岁及以上
2. 您的性别是
男
女
3. 您的身高是________ cm（保留一位小数）
4. 您的体重是________ kg（保留一位小数）
5. 您出现痤疮大约多长时间
不足6个月
6个月至1年
1–3年
超过3年
6. 您的痤疮主要分布在哪些部位？（可多选）
额头
双侧面颊
鼻部
下颌及下巴
胸部
背部
其他
7. 近期您的痤疮皮损有以下哪些类型（可多选）
粉刺（包括黑头、白头）
红色丘疹（红色小疙瘩）
脓疱（顶端有白头或黄色脓液）
结节（伴有疼痛感的较大硬结）
囊肿（较深，明显隆起，可能有波动感）
不确定皮损类型
8. 近1个月，您是否用过痤疮的治疗药物
没有
有
9. 近1个月内，您使用过哪些痤疮治疗药物？（可多选）
外用抗生素（如夫西地酸、克林霉素）
外用维A酸类药物（如阿达帕林、维A酸乳膏）
过氧化苯甲酰(班赛）
口服抗生素（如多西环素、米诺环素）
口服异维A酸
内分泌治疗
其他（中药等）
10. 您平时面部皮肤的出油情况如何
几乎不出油
出油较少
出油中等
出油较多
出油非常多
11. 您平时的睡眠时间通常为多少
少于6小时
6–7小时
7–8小时
超过8小时
12. 您平时的入睡时间大概在
22:00以前
22:00～22:59
23:00～23:59
00:00～00:59
01:00及以后
作息不规律，入睡时间差异较大
13. 您近期的睡眠质量如何
很好
较好
一般
较差
很差
14. 您近期是否感到学习、工作或生活压力较大
从不
偶尔
有时
经常
总是
15. 您是否因为痤疮对自己的外貌不满意，而感到烦恼、焦虑、尴尬
从不
偶尔
有时
经常
总是
16. 您平时是否经常食用以下食物？（可多选）
高糖食物或饮料（如奶茶、甜点、含糖饮料）
高脂或油炸食物
牛奶或其他乳制品
辛辣食物
乳清蛋白补充剂
以上均不经常食用
17. 您平时是否使用护肤品？
基本不用
偶尔使用
每天使用
18. 您常用的护肤品类型有哪些？（可多选）
洁面产品
保湿产品
防晒产品
去角质产品
控油或祛痘产品
化妆品
其他
19. 您平时是否吸烟？
从不
目前吸烟
已戒烟
20. 您平时是否饮酒？
从不
偶尔
经常
21. 您平时的排便频率是
每天排便
每2–3天排便一次
每周不超过2次
排便时间不规律
22. 您的排便是否有以下情况
排便费力
大便干硬
经常腹胀
以上均无
23. 您的月经周期通常为
少于21天
21～25天
26～30天
31～35天
超过35天
月经周期不规律
24. 您每次月经通常持续多久
少于3天
3~7天
超过7天
25. 您的痤疮是否在月经前后明显加重
月经前明显加重
月经期间明显加重
月经前后均无明显变化
26. 您是否存在以下情况？（可多选）
面部或身体毛发明显增多
头顶部头发稀疏
腋下或颈后皮肤颜色变深、增厚
以上均无
27. 您是否曾被医生诊断过以下疾病？（可多选）
多囊卵巢综合征（PCOS）
胰岛素抵抗
糖尿病或糖代谢异常
脂溢性皮炎
毛囊炎
化脓性汗腺炎
雄激素性脱发
以上均无
28. 您是否曾被医生诊断过以下疾病？（可多选）
胰岛素抵抗
糖尿病或糖代谢异常
脂溢性皮炎
毛囊炎
化脓性汗腺炎
雄激素性脱发
以上均无
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