老年人生活状况与社会参与调查
尊敬的受访者：您好！我们是社区调研团队，正在开展一项关于老年人生活状况与社会参与的调查。本问卷旨在了解老年人的日常生活、健康状况、社会参与及需求，为改善老年服务提供参考。问卷采用匿名方式，所有信息仅用于研究分析，请您根据实际情况放心作答。感谢您的支持与配合！
1. 您的性别是
男
女
2. 您的年龄段是
请选择
3. 您目前的居住状况是
与配偶同住
与子女同住
与配偶及子女同住
独居
居住在养老机构
其他
4. 您目前的婚姻状况是
已婚有配偶
丧偶
离异
未婚
5. 您目前所在的省份和城市是
6. 您的文化程度是
未上过学
小学
初中
高中或中专
大专
本科及以上
7. 您目前的主要经济来源是
退休金或养老金
子女供养
个人储蓄
政府补贴或低保
继续工作收入
其他
8. 您对自己目前的经济状况满意吗
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
9. 您目前患有以下哪些慢性疾病
高血压
糖尿病
心脏病
关节炎或风湿病
脑血管疾病
呼吸系统疾病
眼部疾病
听力障碍
没有慢性疾病
其他
10. 您对自己目前的身体健康状况评价如何
很差
1
2
3
4
5
很好
11. 您日常生活中的自理能力如何
完全能够自理
基本能够自理
部分需要他人帮助
完全需要他人照顾
12. 您平时是否进行体育锻炼或健身活动
每天都进行
每周几次
偶尔进行
几乎不进行
13. 您平时主要参加以下哪些活动
散步或慢跑
广场舞或太极拳
下棋打牌
唱歌或戏曲
书法绘画
读书看报
看电视听广播
种花养草
带孙辈
参加社区活动
其他
14. 您与子女或亲属的来往频率是
每天都有来往
每周几次
每月几次
很少来往
几乎没有来往
15. 您平时感到孤独的频率是
从不感到孤独
偶尔感到孤独
有时感到孤独
经常感到孤独
总是感到孤独
16. 请对您目前生活中以下方面的满意程度进行评价
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
居住环境
医疗保障
日常出行
与家人关系
与朋友邻里关系
休闲娱乐生活
17. 您希望社区或社会提供以下哪些服务
上门医疗服务
助餐送餐服务
日间照料服务
家政保洁服务
陪同就医服务
文化娱乐活动
心理慰藉服务
紧急呼叫服务
其他
18. 您是否使用智能手机或电脑上网
经常使用
偶尔使用
很少使用
从不使用
19. 请按您认为的重要程度，对以下养老需求进行排序
身体健康保障
经济生活保障
子女陪伴关怀
社会交往活动
居住环境改善
精神文化生活
20. 您向身边同龄朋友推荐在目前社区养老生活的可能性有多大
不可能
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
极有可能
21. 您对改善老年人生活还有哪些意见或建议
22. 您刚才提到了对老年人生活的意见或建议，能具体说说您最希望得到改善的一个方面吗
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