培智学校一年级新生入学家长问卷调查表

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一、学生基本信息
1. 性别
2. 出生日期
3. 年级
4. 是否独生子女
5. 主要照顾人与孩子关系
6. 家庭人口数：___；共同居住成员：___
二、入学情况
7. 是否上过幼儿园/特教学校/康复机构
8. 机构名称：___，就读时间：___年___个月
9. 入学前主要生活场所
10. 曾接受过的训练或干预
11. 入读本校本部方式
三、健康状况
12. 听觉
  • 是
  • 否
  • 未检查
  • 正常
  • 轻度异常
  • 中度异常
  • 重度异常
  • 不清楚
  • 无
  • 助听器
  • 人工耳蜗
是否做过听力检查
听力情况
是否佩戴助听设备
13. 视觉
  • 是
  • 否
  • 未检查
  • 正常
  • 近视
  • 远视
  • 弱视
  • 斜视
  • 不清楚
是否做过视力检查
视力情况
是否佩戴眼镜
14. 智力筛查
是否做过智力/发育评估：
评估机构：
评估结果（智力/发育水平）：
15. 目前情况
目前身体状况：
是否长期服药：
药物名称：
有无特殊护理需求：
特殊护理需求说明：
16. 是否患病（可多选）
17. 过敏原
18. 其他患病情况说明
四、沟通方式
19. 语言表达
20. 辅助沟通
21. 与人沟通的主要方式
五、生活自理能力
22. 睡眠
晚上就寝时间：
早上起床时间：
入睡情况：
夜间情况：
23. 入厕
  • 能
  • 需提醒
  • 需辅助
  • 完全不能
  • 能控制
  • 偶尔失控
  • 经常失控
  • 无
  • 偶尔
  • 经常
能否独立入厕
大小便能否控制
夜间尿床
24. 身体清洁能独立完成的项目（可多选）
25. 进餐
六、行为与情绪
26. 异常行为（可多选）
27. 其他异常行为说明
28. 情绪表达方式（可多选）
29. 家长安抚孩子情绪的有效方法
七、学习能力
30. 安坐
能否按要求安坐：
能安坐约多少分钟：
安坐时表现：
31. 书写
  • 能
  • 否
  • 随意涂鸦
  • 能画线
  • 能描红/仿写
  • 能独立书写
能否握笔
书写水平
32. 数数
能否口头数数：
能数到：
能否认识数字：
能否点数取物：
八、兴趣与家庭
33. 兴趣爱好（可多选）
34. 其他兴趣爱好说明
35. 是否知道家人的基本信息
  • 知道
  • 不知道
父母姓名
家庭住址
父母电话号码
家庭成员称呼
36. 孩子最喜欢的食物
37. 家长对孩子的教育期望及需学校特别关注的事项
38. 填表人（与孩子关系）
39. 填表日期
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