26-086 祛痘入组问卷

1. 您的姓名：
2. 您的性别：
3. 您的年龄：
4. 请输入您的手机号码：
5. 请输入您的身份证号码：
6. 面部明显红肿痘痘数量
7. 请拍照上传第1颗痘痘照片（高清无滤镜）
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8. 请拍照上传第2颗痘痘照片（高清无滤镜）
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9. 您脸上是否会不明原因的出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
10. 环境温度变化或空调房时或刮风时面部出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
11. 在污染严重的环境里（如粉尘严重的房间、沙尘暴的季节、雾霾严重的户外）面部出现爱你红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
12. 季节变化时面部是否会出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
13. 运动、情绪激动、紧张时面部是否出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
14. 吃辛辣、热烫、饮酒或其他刺激性的食物时面部是否出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
15. 您曾因为使用某种化妆品（如: 洁面产品、保湿霜、美白霜、防晒霜、彩妆、洗发或者护发产品等）出现面部红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
16. 月经周期变化会引起面部红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状（ 男性选 A）:
17. 佩戴金属饰品(（如项链、耳环、戒指、眼镜、皮带、手表等）部位是否出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
18. 有无过敏性疾病史（例如: 哮喘、过敏性鼻炎、湿疹、荨麻疹等）
19. 父母或亲兄弟姊妹是否患有过敏性疾病（例如: 哮喘、过敏性鼻炎、
20. 面部现在是否患有痤疮、玫瑰痤疮、面部皮炎或脂溢性皮炎等皮肤病
21. 本人是否已办理“上海银行”或“中国银行”的银行卡
22. 本人名下已办理的“上海银行”或“中国银行”的银行卡号
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