农村慢性病患者基层医疗卫生服务需求意愿的调查问卷

您是否自愿参与本次问卷调查?

愿意（继续作答）不愿意（问卷结束）

您的性别:

男女

您实际年龄

您的文化程度:

小学及以下初中高中中专、中技大专及以上

您的婚姻状况:

未婚已婚离异丧偶

您现在居住方式（和谁一起生活）:

独自居住仅同配偶居住仅同子女居住配偶子女共同居住其他

2.您日常服用慢性病相关药物的种数:

主观感知家庭经济状况:

非常不够生活比较不够生活刚刚够生活比较够生活非常够生活

您参加的医疗保险类型:

城乡居民基本医保职工基本医保无医保其他

您日常生活自理情况:

完全自理部分需要他人帮助（半失能）完全需要他人照料（失能）

您确诊患有的慢性病（可多选）:

高血压糖尿病心脑血管疾病骨关节病呼吸系统慢性病高血脂其他

近一个月您总体自评健康状况:

很差较差一般较好很好

近两周您的身体状况:

身体正常，无明显不适身体存在不适

您是否签约家庭医生:

已签约，并且接受过服务已签约，但未接受过服务未签约

您对本地基层医疗机构慢性病相关服务内容的了解程度:

非常不了解不太了解一般比较了解非常了解

您对基层医疗机构慢性病医疗护理服务的总体满意度:

非常不满意不太满意一般比较满意非常满意

您认为本地基层医疗机构康复医疗设施设备是否完备:

否是

您是否使用过乡镇卫生院 / 村卫生室的慢性病相关基层服务:

从未使用偶尔使用经常使用

综合来看，您是否有基层慢性病相关服务的需求意愿?

无需求意愿有需求意愿

如果您存在基层慢性病服务需求，您希望获得哪些基层服务（可多选）:

慢性病定期随访管理用药指导、药物调整血压血糖监测慢性病康复理疗上门巡诊服务慢性病健康科普宣教换药、简单护理双向转诊协助其他

如果您有服务需求，但没有获得基层服务，主要障碍是什么（可多选）:

服务费用难以负担不了解有该项服务本地机构不提供该项服务交通出行不便不信任基层医务人员能力家人不支持自身身体行动受限其他

您认为哪些条件改善可以提升您基层服务需求意愿（可多选）:

提升基层医生诊疗水平配齐慢性病药物增加康复护理设备简化医保报销流程增加上门服务供给加大服务宣传科普降低服务收费改善交通条件其他

您享受过哪些慢性病相关政策:

慢性病门诊报销政策家庭医生签约服务慢性病健康随访大病救助上门医疗服务均未享受其他补贴

总体来看，现有慢性病医保、基层相关政策对减轻您看病负担的实际效果:

明显减轻负担效果较小无明显效果

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