医养结合养老服务供需情况调查问卷——老年人

尊敬的老年朋友:
您好！我们是重庆三峡科技大学公共管理学院调研团队，正在开展医养结合养老服务相关研究。本次问卷采用匿名形式，所有信息仅用于学术研究，严格保密，不会泄露您的个人信息。问卷大约15分钟，您可以根据自己真实想法回答，不愿意回答的问题可以跳过。感谢您的支持！
第一部分:基本信息
1.您的性别:
2.您的年龄:
3.您的文化程度:
4.您入住本院时长:

5.您目前的自理情况：

6.您是否患有慢性病（可多选）:
7.您的医保类型（单选）：

第二部分：医养服务需求情况

1.您最需要下面哪些医疗健康服务？（可多选）

2.您最需要哪些养老生活照料服务?（可多选）
3.您希望多久做一次健康检查?（单选）
4.如果身体不舒服，您第一选择是?（单选）
5.您能接受养老院额外付费的医疗服务吗?（单选）
6.您对医养服务有没有个性化需求?（开放题，简短记录）
第三部分:当前养老院医养服务供给感知与满意度
1.您知道咱们养老院有哪些医疗相关服务吗?（可多选）
2.您实际使用过院内下面哪些医养服务?（可多选）
3.总体来看，养老院现在提供的医养服务，能不能满足您的需求?（单选）
4.如果不能满足，主要是哪些原因?（可多选）
5.您对本院医养结合服务的满意度打分（1–5分）

第四部分：期望与建议（对策依据）

1.您最希望养老院新增/改进哪一项医养服务？（可多选）

2.您还有其他意见、想法或者建议吗？

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