寒地老年人运动与健康调查问卷（受试者卷）

1. ID1 ① 现场流水号（与受试者卡一致；格式：调查员代号-顺序号，如 A-01）
2. ID2 姓名（与受试者卡一致，逐字核对）
3. ID3 出生年月（YYYY年MM月，如 1948年3月）
4. S1 施测日期
5. S2 采血时间（填“时间”格式）
6. S3 空腹时长（数值，高级设置范围 0~24）
7. S4 社区编码
8. S5 测试员代号
9. A1 您的出生年份：____年
10. A2 您的性别：
11. A3 您的民族：
12. A4 您的受教育程度：
13. A5 您退休前（或目前）的主要职业：
14. A6 您家庭的人均月收入大约为：
15. A7 您的医保类型（可多选）：
16. A8 您现居住地属于：
17. A9 您在本社区（街道）居住的年限：____年
18. A10 您目前的居住情况：
19. A11 与您同住的人员（可多选）：
20. A12 您是否从事过长期（累计1年以上）户外或低温环境职业？
21. A12_years 总年限：____年
22. B1 医生明确诊断您患有下列哪些疾病？（可多选，结合健康档案核对）
23. B2 除上述外，您还有哪些经医生诊断的疾病？
24. B3 降糖药物：
25. B3_name 药名：
26. B3_ind 适应证：
27. B4 降压药物：
28. B4_name 药名：
29. B4_ind 适应证：
30. B5 调脂药物（他汀类等）：
31. B5_name 药名：
32. B5_ind 适应证：
33. B6 其他长期用药（影响运动安全或代谢，如抗凝/抗血小板药、β受体阻滞剂、胰岛素、激素等）：
34. B6_name 药名：
35. B6_ind 适应证：
36. B7 近1年内，您在运动或体力活动中是否出现过以下情况？（可多选）
37. B8 近1年内您跌倒过几次？
38. B8_injured 其中是否因跌倒受伤（如骨折、外伤）？
39. B9 您是否存在以下功能限制？（可多选）
40. B10 您平时是否使用辅助器具？（可多选）
41. B11 家族史：您的父母、子女及兄弟姐妹中，是否有人被确诊患有以下疾病？（可多选）
42. C1 吸烟状态：
43. C1_cigs 每天约____支
44. C2 饮酒状态：
45. C3 肉类、鱼虾等荤食摄入频率：
46. C4 新鲜蔬菜摄入频率：
47. C5 高脂食物（油炸食品、肥肉、动物内脏等）摄入频率：
48. C6 高盐食物（咸菜、腌菜、酱制品等）摄入频率：
49. C7_work 平时坐着时间——工作日平均每天：
50. C7_rest 平时坐着时间——休息日（周末）平均每天：
51. C8 平时是否有人与您聊天、陪伴？
52. C9 您看病就医时是否有人协助（陪同、代为办理等）？
53. C9_who 协助就医人员：
54. C10 是否有人支持或陪同您参加体育锻炼？
55. C10_who 协助就医人员：
56. D1 您是否签约家庭医生？
57. D2 您体检的频率:
58. D3 您慢性病的随访情况（患慢性病者回答）：
59. D4 从家到最近医疗机构（社区卫生服务中心或医院）大约需要：
60. D5 您社区及周边可使用的运动场地有（可多选）：
61. D6 从家到最近可用的运动场地大约需要：
62. D7 该运动场地是否收费？
63. E1 您家冬季的采暖方式：
64. E2 冬季室内供暖是否充足（室温是否经常低于18℃）？
65. E3 您的住宅类型：
66. E3_floor 所在楼层：____层
67. E3_elevator 是否有电梯：
68. E4 回忆最近1个冬季（或最近3个月），您平均每周户外活动的频率：
69. E5 冬季每次户外活动平均时长：
70. E6 您是否因低温寒冷而减少外出或运动？
71. E7 您是否因积雪、结冰等路面条件而减少外出或运动？
72. E8 冬季是否有可使用的室内运动空间？
73. F1 与春夏季相比，冬季您的运动频率：
74. F2 与春夏季相比，冬季您每次运动的时长：
75. F3 与春夏季相比，冬季您运动场所或方式的变化（可多选）：
76. F4 过去1个冬季，因担心跌倒（如冰面滑倒）而减少运动：
77. F5 因担心诱发心血管事件（如运动时心脏不适）而减少运动：
78. F6 因担心寒冷导致身体不适或疾病而减少运动：
79. F7 除上述外，您减少冬季运动的其他原因：
80. F8 与春夏季相比，冬季您的睡眠时长：
81. F9 冬季您是否出现入睡困难或早醒加重的情况？
82. PASE1F PASE 条目1 坐着活动——频率：
83. PASE1A 具体活动内容：
84. PASE1T 每天活动时间：
85. PASE2F PASE 条目2 户外散步——频率：
86. PASE2A 具体活动内容：
87. PASE2T 每天活动时间：
88. PASE3F PASE 条目3 轻度运动——频率：
89. PASE3A 具体活动内容：
90. PASE3T 每天活动时间：
91. PASE4F PASE 条目4 中度运动——频率：
92. PASE4A 具体活动内容：
93. PASE4T 每天活动时间：
94. PASE5F PASE 条目5 剧烈运动——频率：
95. PASE5A 具体活动内容：
96. PASE5T 每天活动时间：
97. PASE6F PASE 条目6 力量/耐力运动——频率：
98. PASE6A 具体活动内容：
99. PASE6T 每天活动时间：
100. PASE7 PASE 条目7 是否从事过轻度家务：
101. PASE8 PASE 条目8 是否从事过重度家务或搬运杂物：
102. PASE9 PASE 条目9 过去7天是否从事下列活动（逐项是/否）：
  • 否
  • 是
家庭维修
庭院/院内护理
户外园艺
照顾他人
103. PASE10 PASE 条目10 是否从事过有报酬的工作或志愿服务：
104. PASE10H 过去7天工作小时数：
105. PASE10T 主要体力活动类型：
106. PSQI1 PSQI 1. 晚上上床睡觉通常是____点
107. PSQI2 PSQI 2. 从上床到入睡通常需要____分钟
108. PSQI3 PSQI 3. 通常早上____点起床
109. PSQI4 PSQI 4. 每夜通常实际睡眠____小时（不等于卧床时间）
110. PSQI5 PSQI 5. 近1个月是否因下列情况影响睡眠而烦恼（a~i）：
  • 0分（无）
  • 1分（不足1次/周）
  • 2分（每周1～2次）
  • 3分（每周3次及以上）
a入睡困难（30分钟内不能入睡）
b夜间易醒或早醒
c夜间去厕所
d呼吸不畅
e咳嗽或鼾声高
f感觉冷
g感觉热
h做噩梦
i疼痛不适
111. PSQI5J PSQI 5j. 其他影响睡眠的事情：
112. PSQI5JO 其他影响睡眠的事情说明：
113. PSQI6 PSQI 6. 总的来说，您认为自己的睡眠质量：
114. PSQI7 PSQI 7. 近1个月用药物催眠的情况：
115. PSQI8 PSQI 8. 近1个月常感到困倦吗？
116. PSQI9 PSQI 9. 近1个月做事情的精力不足吗？
117. GDS GDS-15：请选择最能描述您过去一周感受的答案（15项，是/否）
  • 是
  • 否
你对生活基本上满意吗
你是否已放弃了许多活动和兴趣
你是否觉得生活空虚
你是否常感到厌倦（无聊）
你是否大部分时间精力充沛
你是否害怕会有不幸的事落在你的头上
你是否大部分时间感到幸福（快乐）
你是否常感到孤立无援
你是否希望待在家里而不愿去做些新鲜的事
你是否觉得记忆力比以前差
你觉得现在活着很惬意（活得有意义）吗
你是否觉得像现在这样活着毫无意义
你觉得生活充满活力吗
你是否觉得你的处境已毫无希望
你是否觉得大多数人比你强得多
118. SEE1 SEE 1. 当您感到疲劳或身体不适时，坚持运动的信心：____（0~10）
119. SEE2 SEE 2. 当天气不好（如寒冷、风雪、下雨）时，坚持运动的信心：____（0~10）
120. SEE3 SEE 3. 当您情绪低落或压力较大时，坚持运动的信心：____（0~10）
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