尊敬的老年朋友及家属：
您好！为更好地服务咱们天山北路社区的老年居民，军垦路街道天山北路社区日间照料中心拟面向辖区老年人开展“助餐、助洁、助浴、助医、助行、助急”六项服务需求调研。您的真实想法，将直接帮助我们设置服务项目、安排服务人员、确定服务价格，让服务更贴心、更实用。
本问卷采取不记名方式（除自愿留下联系方式以便回访外），您的回答仅用于服务规划，我们将严格保密，请您放心填写。请在符合您情况的选项前“□”内打“√”，标注“（可多选）”的题目可勾选多项。
1、您的年龄段是？
2、您的性别是？
3、您目前的居住情况是？
4、您目前的生活自理能力是？
5、您平时的午餐一般如何解决？（可多选）
6、如果照料中心提供营养午餐（含低糖、低盐、软食等），您的需求程度是？
7、若需要助餐服务，您能接受的每餐价格大约是？
8、您是否需要居家保洁、衣物清洗、理发等助洁服务？
9、若需要助洁服务，您最需要哪些项目？（可多选）
10、您目前洗澡（沐浴）的情况是？
11、如果中心提供安全的助浴服务（上门或到中心），您需要吗？
12、如果需要助浴，您的主要顾虑是？（可多选）
13、您是否有需要长期管理的慢性病？（可多选）
14、您希望中心提供哪些健康、就医方面的服务？（可多选）
15、您平时外出是否存在出行困难？
16、您希望中心提供哪些出行、助行服务？（可多选）
17、您家中是否安装了紧急呼叫设备（如一键呼叫器、智能手环等）？
18、白天在中心，您最希望工作人员帮您处理的“急事”有哪些？（可多选）
19、综合来看，您最希望中心优先提供哪三项服务？（请选3项）
20、您愿意到日间照料中心享受服务吗？
22、您对我们照料中心的服务还有哪些建议或需求？（请简要填写）
23、您的联系方式（方便我们为您提供后续服务或回访）：联系电话：________________ 家庭住址：____________________