知情同意书
尊敬的家属：
您好！我是唐都医院肿瘤科的护士，现开展“肿瘤化疗患者家庭照顾者负担现状及影响因素分析”的调查研究。本研究希望了解您在照顾接受化疗的家人的过程中真实感受、实际困难与需求，以便护理人员今后能为您提供更有针对性的支持与帮助。
在您决定是否参加之前，请了解以下几点：
1. 本研究采用匿名问卷，约需15～20分钟。问卷不记录您的姓名，只使用编号，任何人（包括患者本人和科室其他人员）都不会知道哪份问卷是您填写的。
2. 参加本研究完全出于自愿。您可以拒绝参加，也可以在任何时候中途退出，这不会影响患者所接受的任何诊疗、护理及报销，也不会对您造成任何不利影响。
3. 问卷内容涉及您的年龄、收入、健康状况及照护感受等，可能触及一些让您感到为难或不适的话题。若某个问题让您不舒服，您可以选择不作答。
4. 所有资料仅用于本研究的统计分析，由研究者本人保管，不外传、不用于任何商业用途，研究结束后统一销毁。
5. 本研究已通过医院伦理委员会审查。如您对本研究有任何疑问，可随时联系研究者（联系电话：13347435291）。
您的参与将为改善肿瘤患者家庭照顾者的支持服务提供宝贵依据。衷心感谢您的理解与支持！
填写说明
1. 本问卷共三个部分：第一部分为一般情况，第二部分为照顾感受，第三部分为社会支持情况。
2. 请您根据自己的真实情况和感受作答，答案没有对错、好坏之分。
3. 请在符合您情况的选项字母或数字上打“√”，在“____”处填写具体内容。
4. 每一题都需要作答，请不要遗漏。如某一题确实难以回答，可向调查员说明。
5. 填写过程中如有不清楚的地方，请随时询问调查员，不要与他人商量后作答。
2. 年龄：______ 岁
22. 综合来看，您怎样评价自己在护理上的负担？
下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持，请按各个问题的具体要求，根据您的实际情况回答。（未标注“可多选”的题目均为单选）
5. 从家庭成员得到的支持和照顾（请在合适的框内打“√”）
————问卷到此结束，请检查是否有遗漏，感谢您的耐心与支持！————