苏州市工业园区老年人就医陪诊服务需求调查问卷

您好！为深入了解苏州工业园区老年人就医陪诊服务需求，推动陪诊服务规范化发展，我们特开展此次调研。本问卷采取匿名形式，所有数据仅用于政策研究，请您放心如实填写。感谢您的支持与配合！
                 ——九三学社苏州工业园区独墅湖医院支社课题组
1. 您的性别：
2. 您或您家人的年龄段：
3. 您或家人的居住情况
4. 您或家人的月收入（含退休金、补贴等）
5. 您或家人目前身体健康状况
6. 您或家人平均每月就医次数
7. 您或家人最近一次去医院，主要是谁陪同？
8. 您或家人就医中遇到过哪些困难（可多选）
9. 您或家人独自就医时感受时是
10. 您或家人是否曾因就医困难而减少或推迟就医？
11. 您或家人听说过陪诊服务（专业人员陪同看病，帮忙跑腿）吗？
12. 如果有专业人员陪您或家人看病，您愿意接受吗
13. 如果不太愿意或完全不愿意的主要原因是？
14. 您最希望陪诊人员帮您做哪些事？（按重要程度选择，最多选五项
15. 您或家人能接受的单次陪诊服务费大概是？
16. 如果陪诊服务纳入长期护理保险或政府补贴范围，您或家人的使用意愿会？
17. 您或家人更倾向于通过哪种方式预约陪诊服务？
18. 您或家人更希望陪诊全员具备哪些条件（可多选）
19. 您对陪诊服务还有哪些顾虑或建议？
20. 如果您愿意接受后续访谈，请留下您的联系方式
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