住院、门诊慢阻肺病患者健康调查问卷

您好!
        谢谢您愿意参加我们的调查。我们想了解一下您目前的身体状况和疾病对您的影响、平时如何照顾自己等情况。这样能帮我们更好地为您制定长期护理计划和个性化的健康管理方案。
        您将填写一份匿名问卷,内容为您近期的相关感受与行为,请根据实际情况逐项勾选或填写;问卷没有对错之分。预计用时约30分钟。您提供的信息将被严格保密,您的参与也不会对您的相关权益造成任何影响。参与本调查完全基于自愿原则,您有权在任何时候选择退出,且退出不会带来任何不利后果。如您对问卷或研究有疑问,欢迎随时向医护人员咨询。再次感谢您的支持与配合!
一般资料问卷
1. 1.年龄:____岁;
2.性别:
3.您现在是否从事任何职业:
4.居住地:
5.居住情况:
6.文化程度:
7.婚姻状况:
8.主要经济来源:
9.家庭经济状况:
10.医疗支付方式:
11.吸烟:
12.患有慢阻肺病程(年)
13.近一年慢阻肺急性加重入院次数(次)
14.您本次入院是否因为慢阻肺急性加重
15.合并慢性疾病数目(可多选):

慢阻肺患者晨间症状评估问卷


指导语

       您好!本问卷旨在了解您早晨起床时及起床后出现的呼吸道症状和相关不适情况。慢阻肺患者清晨可能出现咳嗽、咳痰、胸闷、气短或呼吸不畅等症状,这些症状可能影响穿衣、洗漱、进食等日常活动。

       请您回想今天早晨和昨晚入睡后的实际情况,在每一道问题中选最符合的一项。您的回答没有对错之分,仅用于科学研究,我们将对所收集的信息严格保密。感谢您的支持与配合!

早晨 1:清晨起床时感到呼吸困难
早晨 2:清晨洗漱时感到呼吸困难
早晨 3:晨起着手去做事情时感到呼吸困难
早晨 4:晨起穿衣服时感到呼吸困难
早晨 5:晨起弯腰时感到呼吸困难
早晨 6:晨起在家中走动时感到呼吸困难
早晨 7:清晨咳嗽发作次数
早晨 9:清晨咳嗽严重程度
早晨 8:清晨咳痰频率
早晨 10:清晨痰液量
早晨 11:清晨咳痰困难程度
早晨12:晨起胸部束缚感、紧绷感严重程度
早晨 13:晨起胸部不适感严重程度
早晨 14:晨起胸闷、憋气严重程度
早晨 15:晨起气喘严重程度/次数
早晨 16:晨起感觉到疲倦程度
早晨 17:晨起还没开始活动就感觉到轻松
夜间 1:夜晚入睡时气喘严重程度/次数
夜间 2:夜晚时感到睡眠障碍(包括入睡困难,难以持续睡眠,过早醒来)

患者口腔与认知功能评估问卷

指导语

        本问卷旨在了解您目前的口腔功能状况。请根据您近期的实际情况,选择最符合您自身感受的选项。所有答案均无对错之分,请按照真实情况填写。

口腔功能评估问卷
  • 是
  • 否
1. 与半年前相比,您现在咀嚼硬的食物有变得更困难吗
2. 您现在是否还能够吃硬的食物,比如硬糖果或者生红薯
3. 您最近吃东西(例如喝汤等)有没有出现呛咳的情况
4. 您是否经常感觉口干舌燥
5. 您是否佩戴假牙
6. 与1年前相比,您出门活动(例如散步)的次数减少了吗
7. 您每天刷牙不少于2次吗
8. 您是否每年至少去1次牙科诊所看牙医(例如补牙等)

慢阻肺患者就医延迟行为意向问卷

指导语

       您好!本问卷旨在了解您在慢阻肺相关症状出现或加重时,寻求医疗帮助的想法和倾向。请您根据自身的实际情况和真实想法,选择最符合您的选项。

1. 我觉得自己身体素质好,生病不用看医生
2. 我觉得去医院麻烦就不想来看医生了
3. 我认为慢阻肺只是普通感冒且不严重不需要来看医生
4. 我觉得慢阻肺无法治愈并且我年纪大了就不愿再看医生
5. 我反复看医生但是治疗效果不好而不想再来医院了
6. 我自己觉得需要马上去看医生,但是家人/照顾者觉得不需要时,我会听从他们的建议不去医院了
7. 我需要照顾自己的家人而不能及时去看医生
13. 我担心给家人增添负担而不来看医生
16. 我觉得家里经济条件差就不要来看医生了
8. 医生和护士没有告诉过我出现什么症状时应立即去看医生
9. 周围人告诉我喘不上气是因为年纪大了身体衰弱造成的,不是因为生病了
10. 我一般先试试家人或朋友推荐的方法来治病,先不去医院看医生
11. 我不舒服时想要先观察几天,不立刻去医院看医生
14.15. 当我出现轻微的呼吸困难、咳嗽、胸闷时首先选择自行吸氧、服药,病情加重才会想去医院看医生
12. 我不知道慢阻肺病需要定期去看医生进行检查
17. 我觉得基层/社区医疗条件差去医院也没用
18. 我家离医院太远而不方便到医院看医生
19. 我需要安排好自己的工作再来就医
20. 我现在身体机能下降没办法自己独立去医院看医生

慢阻肺患者慢性病资源利用问卷

指导语

       您好!本问卷旨在了解您在慢阻肺管理过程中,对各类健康相关资源的获取、利用及支持情况。请您根据自身的实际经历和真实情况,认真阅读每个条目,并选择最符合您情况的选项。

条目1:您的医生有和您一起讨论慢阻肺病治疗相关的事情吗(例如肺康复、氧疗、戒烟、饮食、吸入剂使用、疫苗接种、定期门诊、症状监测等)
条目2:您的医生或者其他医务人员在您就诊期间有仔细询问您对自身患有慢阻肺病的看法吗
条目3:您的医生或其他医务人员有向您仔细解释慢阻肺病相关的检查结果吗?(例如肺功能检查、肺 CT、血常规等)
条目4:您的家人或朋友有陪您一起锻炼吗(例如深呼吸、散步等)
条目5:您的家人或朋友有陪您一起吃高蛋白、高脂肪、高维生素、低糖类的饮食吗
条目6:您的家人或者朋友有为您购买或准备对您身体有利的食物吗
条目7:在慢阻肺病管理过程中,您心态上是否能做到关注那些能做好的事情,而不是纠结那些做不到的事情
条目8:您有思考过您是如何控制疾病发展的吗(如康复运动、家庭氧疗、戒烟、健康饮食、遵医嘱用药及复查等方面)
条目9:您有制订过计划以便于您能更顺利地完成那些为了应对疾病而必须做的事情吗
条目10:您有在您的小区或附近的公园散步或者做户外运动锻炼吗
条目11:您有和您的邻居一起散步或做其他运动吗
条目12:您有在那些提供多种美味且符合患者营养需求的食物的餐馆吃饭吗
条目13:您有在报刊或杂志或手机等电子产品上看过的那些关于慢阻肺病管理经验的文章吗
条目14:您有健康保险(包括医疗保险及商业保险等)能报销大多数医疗费用吗
条目15:您有看到过关于鼓励戒烟、健康饮食以及规律锻炼的广告或者宣传吗
条目16:您有参加健身项目或使用健身设备吗(包括公共健身设备)

慢阻肺患者运动回避问卷


指导语

        慢阻肺可能使您在活动时出现气短、疲劳等不适,也可能让您担心活动会加重症状或影响身体健康。请您结合自身的实际情况,认真阅读每个条目,并根据您的真实感受和日常行为选择最符合的选项。问卷答案没有对错之分,请如实作答。

1. 我认为控制气喘的最好办法就是避免运动
2. 我认为在吸氧过程中应该避免运动
3. 我认为感觉疲乏时没有必要运动
4. 我认为对于有呼吸问题(如气喘、胸闷等)的人来说,运动是不安全的
5. 我认为得了慢阻肺以后应该避免运动
6. 我认为得了慢阻肺以后就不能像健康同龄人那样运动(如快走、上下楼梯等)
7. 我担心运动会加重我的疲劳感
8. 我担心运动会导致我的呼吸问题加重(如气喘、胸闷等)
9. 当我想到之前的急性发作经历,我就害怕运动
10. 我担心运动会使我的疼痛加重
11. 运动对我来说控制症状(如气喘、胸闷和疲乏等)的意义不大
12. 当我稍微疲乏时,我会避免任何运动
13. 当我一感到气喘时,我无法进行任何运动
14. 我尽量避免导致我呼吸急促的运动(如快走、上下楼梯等)
15. 大多数时候,我会坐着或躺着休息
16. 即使有医护人员的建议和指导,我仍然无法坚持运动
17. 我更倾向于选择减少体力的方式前往目的地(如乘车、坐电梯等)
18. 即使身体状况允许,我也不会参加运动

慢阻肺患者呼吸困难信念问卷

指导语

       您好!本问卷旨在了解您在出现呼吸困难或感觉呼吸不畅时的真实感受、想法及心理反应。慢阻肺患者在日常活动或休息时可能出现气短、胸闷、呼吸费力等不适。面对这些症状,不同的人可能会产生不同的想法和感受,例如担心症状加重、害怕无法控制呼吸困难,或认为自己难以应对这些不适。

       请您结合自身的实际经历,认真阅读每个条目,并根据您在出现呼吸困难时的真实想法和感受,选择最符合您情况的选项。

1. 我老想着呼吸困难是否可以减轻些
2. 我觉得呼吸困难的感觉使我撑不下去了
3. 我感觉呼吸困难困扰着我,不会缓解
4. 呼吸困难的感觉快要突破我的忍耐力了
5. 我想自己再也受不了呼吸困难这种痛苦了
6. 我害怕呼吸困难会变得越来越严重
7. 我总是会回想以往呼吸困难的经历
8. 我急切地希望可以摆脱呼吸困难
9. 我无法从呼吸困难上分散注意力
10. 我忍不住在想:我可真是太喘了
11. 我忍不住在想:让呼吸困难彻底消失吧
12. 我觉得没有任何办法可以减轻我的呼吸困难

慢阻肺患者社会网络问卷


指导语

      您好!本问卷旨在了解您在日常生活中与家人、亲友、邻居及其他社会成员的联系情况,以及您能够获得的情感关怀、生活帮助和其他支持。请您结合自身的实际情况,认真阅读每个条目,并选择最符合您情况的选项。

      本问卷没有标准答案或对错之分,请根据您的真实经历和感受如实作答。

亲人
  • 从来没有
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1. 与亲人见面、打电话、发短信或社交平台互动的频率
亲人
  • 1个
  • 2个
  • 3个
  • 4个
  • 大于等于5个
2. 过去 1 个月有联系的亲人数量
3. 能放心谈论私事、可给自己提供支持的亲人数量
朋友
  • 从来没有
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
4. 与朋友见面、打电话、发短信或社交平台互动的频率
朋友
  • 1个
  • 2个
  • 3个
  • 4个
  • 大于等于5个
5. 过去 1 个月有联系的朋友数量
6. 能放心谈论私事、可给自己提供支持的朋友数量

同事或同学

  • 从来没有
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
7. 与同事或同学见面、打电话、发短信或社交平台互动的频率
同事或同学
  • 1个
  • 2个
  • 3个
  • 4个
  • 大于等于5个
8. 过去 1 个月有联系的同事或同学数量
9. 能放心谈论私事、可给自己提供支持的单位同事或同学的数量

社区

  • 从来没有
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
10. 与社区居民见面、打电话、发短信或社交平台互动的频率
社区
  • 1个
  • 2个
  • 3个
  • 4个
  • 大于等于5个
11. 过去 1 个月有联系的社区居民数量
12. 能放心谈论私事、可给自己提供支持的社区居民数量
医疗保健人员
  • 从来没有
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
13. 与医疗保健人员见面、打电话、发短信或社交平台互动的频率
医疗保健人员
  • 1个
  • 2个
  • 3个
  • 4个
  • 大于等于5个
14. 过去 1 个月有联系的医疗保健人员数量
15. 能放心谈论私事、可给自己提供支持的医疗保健人员数量
伴侣
  • 是
  • 否
16. 已婚或有固定伴侣
17. 与伴侣关系亲密
18. 与伴侣较少发生冷战、争吵、打架
19. 伴侣关心我的病情
20. 伴侣参与我的日常照料、饮食控制或药物管理等方面
社交
  • 从来没有
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
21. 过去 1 个月主动邀请他人参加社交活动的次数
22. 过去 1 个月接收到他人邀请参加社交活动的次数
23. 过去 1 周与他人面对面交流的时间
24. 过去 1 周与他人通过电话、短信、社交媒体等方式保持联系的时间
25. 对社交活动(包括面对面以及网络互动)参与的满意程度
26. 白天独自一人在家的频率
27. 夜晚独自一人在家的频率
若您愿意参与我们健康照护计划的后续随访,可留下您的电话(选填): 
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