社区居民家庭医生签约服务调查问卷

一、基本信息
1. 您的性别：
2. 您的年龄：
3. 您的目前的职业
4. 您是否患有慢性病（高血压、糖尿病、冠心病等）：
5. 5. 您在本社区居住时长：
6. 您家中是否有65岁及以上老人
二、认知情况
7. 您是否听说过家庭医生签约服务？
8. 您了解家庭医生签约服务的渠道（可多选）：
9. 您认为家庭医生可以提供哪些服务（可多选）
三、签约与使用情况
10. 您是否已经签约家庭医生？
11. 您签约之后，有没有主动联系/使用过家庭医生服务？
12. 您使用过的服务（可多选）
13. 您对家庭医生服务总体满意度：
四、未签约/不愿意使用的原因（第9题选B的填写）
14. 您没有签约的原因（可多选）
五、意见建议
15. 您希望社区增加哪些健康服务？
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