老年冠心病PCI术后患者中医运动参与意愿及影响因素调查问卷

尊敬的老年朋友:

您好!为了解您在接受心脏支架手术后,对于练习太极拳、八段锦、五禽戏等中医传统运动的看法与意愿,特开展此次调查。您的真实想法对我们非常重要。

本调查不记名,答案无对错之分,结果仅用于科学研究。您的个人信息将严格保密。整个问卷填写大约需要15-20分钟。

衷心感谢您的支持与配合!

一、人口学资料问卷
1. 性别
2. 民族
3. 年龄
4. 婚姻状况
5. 现居住地
6. 居住状态
7. 文化程度
8. 家庭人均月收入
9. 工作状况
10. 您的职业
11. 医保情况
12. 您是否吸烟
13. 您是否饮酒
14. 您在 PCI 术前是否规律进行身体活动(每周进行≥150 分钟中等强度有氧活动如快走、 慢跑、游泳等)
15. 您平时进行什么类型的身体活动
二、疾病相关资料问卷
16. 静息心率 ________bpm/min 
17. 心功能分级
18. 是否患有其他慢性疾病
19. 目前服用药物名称
20. 是否遵医嘱规律服药
21. 您在服药过程中有没有出现不适症状或不良反应
22. 您的临床诊断
23. 您有冠心病病史多久了
24. 您因冠心病住院的次数
25. 您的血管病变数量
26. 介入治疗次数
27. 植入支架个数
28. 放置球囊个数
29. 您最近一次接受心脏介入手术(PCI)距今大约有多久了?

三、您对中医运动的看法【维度:行为态度】

(指导语:这部分主要想了解您内心是如何看待“中医运动”这件事的。您的看法没有对错,请根据您的真实感受,选择最接近您想法的选项。)
30. 我认为练习八段锦或太极拳对我的心脏康复有益
31. 我认为八段锦/太极拳动作柔和、强度适中,适合我目前的健康状况
32.

我认为在医生指导下练习中医运动是安全的

33.

我认为练习中医运动能够帮助我放松心情

34.

我认为坚持中医运动能够改善我的睡眠质量

35.

我认为中医运动比跑步、快走等运动更适合像我这样的术后患者

四、您感受到的支持【维度:主观规范】
(指导语:这部分主要想了解您身边的家人、朋友或医生对您参与中医运动的态度和做法。请根据您的真实情况选择。)

36. 我的家人和我一起锻炼
37. 我的家人主动提出和我一起锻炼
38. 家人鼓励我坚持锻炼计划
39. 我的朋友们和我一起锻炼
40. 我的朋友们主动提出和我一起锻炼
41. 我的朋友们鼓励我坚持锻炼计划
五、您对中医运动的信心【维度:知觉行为控制——自我效能】

(指导语:下面0-10的标尺代表您进行运动的自信程度。0代表完全没有信心,10代表非常有信心。对于下面的问题,请根据您的实际自信程度。答案没有对错之分。)

42. 采用适合我的运动方式完成运动
非常没信心(0)
非常有信心(10)
43. 按照适合我的运动指导完成运动
非常没信心(0)
非常有信心(10)
44. 完成适合我身体状况的运动量
非常没信心(0)
非常有信心(10)
45. 即使我身体不舒适(非心脏原因的),我也会运动
非常没信心(0)
非常有信心(10)
46. 即使我疲劳的时候,我也会运动
非常没信心(0)
非常有信心(10)
47. 即使心情不好的时候,我也会运动
非常没信心(0)
非常有信心(10)
48. 在日常生活中坚持规律运动
非常没信心(0)
非常有信心(10)
49. 每周坚持3次的运动
非常没信心(0)
非常有信心(10)
50. 把运动安排在我的日常生活中
非常没信心(0)
非常有信心(10)

六、您对运动的担心【维度:知觉行为控制——运动恐惧】

(指导语:这部分主要想了解您在运动时可能存在的担心。请根据您的真实想法选择。)

51. 尽管我有心脏病,只要我愿意,我想在平地上走多远就走多远。
52. 自从知道自己有心脏病,我就不敢进行任何体力活动。
53. 由于我有心脏病,我在走上坡路时感到不适。
54. 某些活动即使我想做,身体状况也不允许。
55. 锻炼让我感到放松。
56. 由于我有心脏病,我承担家庭责任有困难。
57. 如果我稍微用力一点,我就会感到胸部不舒服。
58. 自从我有心脏病之后,我就不能再拿超过 3公斤的重物了。
59. 尽管我有心脏病,我依然为全家人采购。
60. 自从知道自己有心脏病之后,我不可能像以前一样进行日常的体力活动了。
61. 我现在尽量不做剧烈运动。
62. 我感到体力不支。
63. 我的性生活还和以前一样。
64. 由于我有心脏病,我尽量不让自己一个人待着。
65. 我担心运动时会影响心脏/切口。
66. 我因为我的配偶/亲戚过度保护我而感到沮丧。
67. 如果医生建议运动,我会听从。
68. 我不能做之前常做的某些运动是很正常的。
69. 如果不运动,可能会使我的心脏病更严重。
70. 我担心得了心脏病之后会不像之前那么健壮。
71. 积极锻炼身体让我感觉很好。

七、您参与中医运动的意愿【维度:行为意向】

(指导语:这部分是问卷的核心,直接询问您在未来一段时间里的打算。请根据您的真实想法选择。)

72. 我愿意参加八段锦、太极拳等中医传统运动
73. 我愿意持续参加中医传统运动
74. 我愿意按照医生建议,将中医运动作为我心脏康复的一部分
75.

总的来说,在接下来的一两个月里,您是否愿意参加这类运动?

八、您的运动情况

请回顾一下过去7天您的体力情况。在回答下面的问题时,请只考虑那些每次至少十分钟的体力活动。

76. 在过去的 7 天中,您有几天进行剧烈的体力活动,例如搬(举)重物、上楼梯、爬山、用锄头铲土、搬推家具、快速骑自行车、剧烈的体育锻炼(跑步、跳绳、健身房内跳健身操等)等?(只计算那些每次至少10分钟的活动)。
77.

在这几天中,您每天进行这些剧烈体力活动的时间?

78.

在过去7天中,您有几天进行中等强度体力活动,例如搬(举)轻物、整理庭院/阳台、用手擦地、用手洗衣服、清洗门窗、用大剪刀修剪花草、铺床、抱小孩走来走去、手工洗车、下楼梯、打羽毛球、乒乓球、一般速度骑自行车(当成交通工具)、跳交谊舞、练太极、木兰拳等,注意:扫帚扫地、拖把拖地、切菜、洗衣机洗衣服不计入内。

79. 在这几天中,您每天进行这些中等强度体力活动的时间?
80. 在过去的7天中,您有几天每次步行至少10分钟?这里的步行包括您工作时、在家中的步行、交通行程的步行以及为了锻炼身体进行的步行。 
81.

在这几天中,您每天步行的时间?

82.

在过去的7天内,您通常每天处于久坐的身体状态有多长时间?包括在家、工作场所及闲暇时间里,可能出现在拜访亲友、看书读报、坐着或躺卧着看电视以及电脑前。请不要将睡眠时间计入内。

【问卷到此结束,请您再次确认没有漏填的题目】

再次感谢您的真诚配合!祝您身体健康,生活愉快!

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