玉林市妇幼保健院\n玉林市妇女儿童医院\n青少年儿童健康调查问卷

尊敬的家长：
       您好！
       我们诚邀您参加本次青少年儿童健康问卷调查。您填写了本问卷，则默认您同意并自愿参加。
       本问卷用于了解孩子的饮食、睡眠及肥胖风险情况，所收集的信息仅用于健康评估与指导，我们将严格保密您的个人信息。您可在任何时候退出，或联系我们的工作人员删除您的信息。如有疑问，可联系玉林市妇幼保健院工作人员。
第一部分：学生信息
1. 学校
2. 姓名：
3. 性别：
4. 年龄：___岁___月
第二部分：儿童肥胖风险筛查量表（请根据孩子近6个月日常真实情况作答）
5. 请根据孩子近6个月的日常真实情况，对以下各项进行判断：
  • 是
  • 否
（1）、日常搭配杂粮、杂豆、薯类主食
（2）、每日足量蔬菜、规律食用新鲜水果
（3）、含糖饮料（奶茶/碳酸/果汁）每周＜1次
（4）、油炸、甜品糕点每周食用≤1次
（5）、每日按时吃营养早餐
（6）、每日户外活动≥60分钟（中高强度）
（7）、课余电子产品久坐时间＜2小时
（8）、睡眠达标：小学≥10小时/初中≥9小时/高中≥8小时
（9）、每月至少监测1次身高体重
（10）、父母无超重肥胖问题
第三部分：饮食习惯测评量表（请根据孩子近6个月的实际情况选择频率）
6. 请根据孩子近6个月的实际情况，评价以下饮食行为的频率：
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
（1）、主食偏爱精米白面，少吃杂粮薯类
（2）、每日蔬菜摄入量少、品种单一
（3）、很少常态化吃新鲜水果
（4）、无法保证每日奶、蛋摄入
（5）、喜重油多肉，少吃素菜
（6）、频繁喝奶茶、碳酸饮料、果味甜饮
（7）、常吃炸鸡、油条等油炸食品
（8）、频繁食用糖果、蛋糕、巧克力
（9）、常吃膨化零食、加工熟食
（10）、频繁外卖、快餐、外出就餐
（11）、夜间加餐、吃宵夜已成习惯
（12）、吃饭速度过快、狼吞虎咽
（13）、经常不吃早餐，三餐不规律
（14）、边吃饭边看电视/玩手机
（15）、暴饮暴食、每餐吃到过饱
（16）、无聊/烦闷时靠吃零食解压
（17）、难以克制甜食、油炸食品欲望
（18）、饱腹后仍继续进食
第四部分：睡眠问卷（请根据孩子最近一周的睡眠情况作答）
7. 晚上上床准备睡觉的时间：
       平时：___
       周末：___

晚上睡着的时间：
       平时：___
       周末：___

早晨醒来的时间：
      平时：___
      周末：___

早晨起床的时间：
      平时：___
      周末：___
8. 请根据孩子最近一周的睡眠情况，选择相应频率：
  • 每周5-7次
  • 每周2-4次
  • 每周0-1次
（1）、孩子晚上在同一时间上床
（2）、孩子上床后在20分钟内入睡
（3）、孩子在自己的床上自行入睡
（4）、孩子睡眠适量（不多不少）
（5）、孩子每天睡差不多相等时间的觉
9. 请根据孩子最近一周的睡眠情况，选择相应频率：
  • 每周5-7次
  • 每周2-4次
  • 每周0-1次
（6）、孩子要在父母、(外)祖父母或兄弟姐妹的床上才能入睡
（7）、孩子要有父母在房间内才能入睡
（8）、孩子临睡前不安静（如哭叫、拒绝在床上等）
（9）、孩子害怕在黑暗中睡觉
（10）、孩子害怕自己单独一人睡觉
（11）、孩子睡得太少
（12）、孩子夜里尿床
（13）、孩子说梦话
（14）、孩子睡眠中不安静和动得太多
（15）、孩子有梦游症（睡梦中起来活动）
（16）、孩子夜里钻到其他人（如父母、(外)祖父母或兄弟姐妹等）的床上
（17）、孩子睡眠中磨牙（牙科医生会发现）
（18）、孩子大声打呼噜
（19）、孩子睡眠中有时看起来呼吸暂停
（20）、孩子睡眠中用力用鼻子呼吸和/或气喘
（21）、孩子在新环境里（如到亲友家、外出度假等）睡不好觉
（22）、孩子尖叫着从睡眠中醒来，伴有出汗且不易受安慰
（23）、孩子被恶梦惊醒
（24）、孩子夜间醒来1次
（25）、孩子夜间醒来超过1次
（26）、孩子早晨自己醒来
（27）、孩子醒来时情绪不佳
（28）、孩子靠大人或兄弟姐妹叫醒
（29）、孩子早晨不愿意离开床铺
（30）、孩子早晨需较长时间才能彻底清醒
（31）、孩子白天看起来很疲惫
10. 孩子在下列活动中看起来非常困倦甚至睡着了（不论次数多少，只要出现就根据情况选择）：
  • 不困倦
  • 非常困倦
  • 睡着了
乘车
看电视
第五部分：补充说明
11. 您对孩子目前的饮食或睡眠情况还有哪些想补充说明的？
更多问卷 复制此问卷