成都市W区妇幼保健院产褥期妇女健康素养现状及影响因素调查问卷

问卷说明

《成都市W区妇幼保健院产褥期妇女健康素养现状及影响因素调查问卷》
尊敬的女士：
您好！我是西南财经大学天府学院康养与护理学院的学生，正在进行一项关于“成都市w区妇幼保健院产褥期妇女健康素养现状及影响因素调查”的研究，本次调查采用便利抽样方式选取受访者，您的回答对研究成果至关重要。
您所填写的资料仅用于本项学术研究，我们将对您的个人信息和回答严格保密，不会泄露给任何第三方，不会单独公开您的个人信息，也不会影响您在院期间接受的任何医疗保健服务。填写问卷大约需要15—20分钟。请您根据自身实际情况作答，题目无对错之分。您可自愿参加本次调查，如在填写过程中感到不适或不愿继续，可随时退出。
填写说明：
1. 填空题请在相应横线处填写具体内容。
2. 如遇不理解的题目，可向调查员询问；如填写不便，可请家属协助阅读，但请由您本人根据真实情况作答。
3. 请尽量不留空项；如某题确实不适用，请按题目要求选择“不适用”或注明。
衷心感谢您的支持与配合！祝您身体健康、家庭幸福！如有疑问，请联系19500058186

产后基本信息

1. 知情同意
2. 您的姓名：
3. 产后多少天
4. 调查日期：
5.

当前体重：______kg  

  

当前身高：______cm

6.

孕前体重：_________kg    


产前体重：________kg

孕妇基本信息

7.

您的民族：_________  

  

文化程度：_________

    

电话：____________

8. 请输入您的出生日期：
9. 职业
10. 与孕前相比，您目前的工作情况
11. 常住地址

丈夫基本信息

12. 请输入您的出生日期：
13. 文化程度
14. 职业
15. 您家每月的人均收入是:"月人均收入":所有家庭成员的收入总和(包括工资、奖金、证券、股票等各种收入之和)除以家中的共同居住人口数,单位为元。

孕妇既往病史

16. 既往病史
17. 既往病史
  • 有
  • 无
糖尿病
高血压
多囊卵巢综合征
18. 既往病史
  • 有
  • 无
甲状腺疾病
传染病
精神病
药物过敏
食物过敏
其他
19. 您的直系亲属患以下代谢性疾病情况
  • 有
  • 无
甲状腺疾病
糖尿病
高血压
高血脂
肥胖
多囊卵巢综合征
20.

经期_____天    周期____天  


 末次月经：___年___月___日  

  

预产期：___年___月___日

21. 您本次受孕方式
22. 您本次怀孕的胎儿数目
23.

孕___产


其中，自然流产___次  


人工流产___次   


死胎死产___次  早产___次  


 宫外孕___次  畸形儿___次  


  阴道产（顺产）___次   剖宫产___次

您本次分娩信息

24.

分娩日期：___年 ___ 月___ 日


分娩孕周：______周

25. 分娩方式
26. 分娩胎儿数目
27.

宝宝性别：_________    出生体重：______g    出生身长：____________cm 

  

目前体重：_________g  目前身长：______g

28. 新生儿结局
29. 上次怀孕您是否患有一种或多种妊娠合并症
30. 患病情况
甲状腺（1.正常  2.亚临床甲减  3.甲减  4.甲亢  5. 未查）
血糖（1.正常  2.糖尿病合并妊娠  3.妊娠期糖尿病  4.未查）
贫血（1.是  2.否  3.未查）
血压（1.正常  2.妊娠期高血压  3.慢性高血压合并症  4.子痫前期  5.HELLP综合征  6.子痫  7.未查）
肝内胆汁否淤积（1.是  2.否  3.未查）
其他（1.是，若是，疾病名称  2.否）
31. 治疗措施
甲状腺（1.未服用药物  2.服用药物）
血糖（1.饮食控制  2.口服降糖药物  3.胰岛素治疗）
贫血（1.饮食补铁  2.服用铁剂）
32. 本次妊娠是否有明显的早孕反应
33. 早孕反应主要症状
  • 较轻
  • 较重
  • 否
恶心
呕吐
34.
  • 是
  • 否
浮肿
嗜睡
嗜酸
嗜辣
35. 本次妊娠早孕反应是否明显影响了您的进食？
36. 怀孕至今，是否发生过阴道出血？
37. 您孕期是否保过胎
38. 保胎措施
39. 您本次妊娠是否发生过病毒感染
40. 您本次妊娠是否患过以下病毒感染
  • 是
  • 否
风疹病毒
巨细胞病毒
单纯疱疹病毒
弓形虫
41. 怀孕至今是否患有某种疾病
42. 怀孕至今，您是否用过营养补充剂
43.
  • 是
  • 否
叶酸
钙制剂
铁补充剂
维生素D
复合维生素
复合维生素矿物质
DHA类
益生菌
44. 叶酸品牌名称：_________    频率：______（次/周）  每次剂量_________（片/粒）
 从孕前/孕___周始，至孕___周
45. 钙制剂品牌名称：_________     频率：______（次/周）  每次剂量______（片/粒）
 从孕前/孕___周始，至孕___周
46. 铁补充剂品牌名称：_________     频率：______（次/周）  每次剂量______（片/粒/支）
47.

维生素D品牌名称：_________     频率：______（次/周）  每次剂量______（片/粒/支）

从孕前/孕___周始，至孕___周

48.

复合维生素品牌名称：_________     频率：______（次/周）  每次剂量______（片/粒/支）

从孕前/孕___周始，至孕___周

49.

复合维生素矿物质品牌名称：_________     频率：______（次/周）  每次剂量______（片/粒/支）

从孕前/孕___周始，至孕___周

50.

DHA类品牌名称：_________     频率：______（次/周）  每次剂量______（片/粒/支）

从孕前/孕___周始，至孕___周

51.

益生菌品牌名称：_________     频率：______（次/周）  每次剂量______（片/粒/支）

从孕前/孕___周始，至孕___周

52. 您孕前3个月是否有锻炼习惯？
53. 主要锻炼方式：_________     每周锻炼：______次   每次锻炼：_______分钟
54. 您孕前3个月失眠吗？
55. 您孕期（近1个月）失眠吗？
56. 您孕前3个月吸烟吗
57. 您孕前3个月平均每周被动吸烟超过15分钟的天数
58. 您孕期（近1个月）吸烟吗
59. 您孕期（近1个月）平均每周被动吸烟超过15分钟的天数
60. 您的丈夫在您怀孕前的3个月是否吸烟
61. 您的丈夫在您怀孕前的3个月平均每周被动吸烟超过15分钟的天数
62. 您孕前3个月饮酒吗
63. 您孕期（近1个月）饮酒吗
64. 您的丈夫在您怀孕前的3个月饮酒吗
65.
  • 无
  • 较少
  • 一般
  • 较多
  • 很多
您在日常生活上和经济上来往密切的人数量
来往密切的人中，医务人员/教师/政府机关负责人/企事业单位负责人等的数量
66. 您通常对密切来往的人信任度
67. 近一年您获得过来往密切的人的帮助（包括情感、经济、解决问题）吗
68.
  • 非常不好
  • 不太好
  • 一般
  • 较好
  • 很好
  • 不适用
您与配偶的关系
您与父母的关系
69. 近一年您参与社团网络活动的次数（社团网络包括政党/工会/志愿组织/活动团体等）
70. 采用最便捷的交通方式从您家到本医院（w区妇幼保健院），所需时间是否在15分钟之内？
71. 您对所在城市的公共机构（包括医疗服务/社会保障/学校教育/政府部门）的信任程度
72. 从分娩到现在，您是否一直纯母乳喂养宝宝，没有添加过配方奶、水或其他食物

73. 您目前的喂养方式是
74. 您未采用纯母乳喂养的原因是
75. 产褥期（坐月子）地点
76. 您产褥期的饮食通常由谁来决定
77. 您产褥期有特别选择的食物吗
78. 您产褥期特别选择的食物

营养健康素养与养育行为

79. 您认为您的孕前体重
80. 您认为自己从孕前到目前（或整个孕期）的体重增长
81. 无医学禁忌的孕妇，孕期每天应至少进行（   ）分钟中等强度体力活动/运动。
82. 首次妊娠风险评估应在什么阶段进行
83. 哪些颜色的妊娠风险需要进行专案管理
84. 为预防胎儿神经管畸形，应从何时开始每天服用含0.4毫克叶酸的补充剂
85. 孕中晚期对钙的需要量增加，孕妇每天奶的总摄入量为（  ）克
86. 吃下列哪种食物有助于补充铁
87. 孕期接触二手烟会危害胎儿健康吗
88. 对母婴损伤最小、最理想的分娩方式是
89. 新生儿出生体重不足2500克为低出生体重儿，超过（  ）克为巨大儿
90. 新生儿出生以后要在3-7天内采集孩子的足跟血，筛查的疾病是
91. 产妇应在产后多久开始母乳喂养
92. 母乳是婴儿最理想的天然食物，纯母乳喂养能满足月龄内婴儿生长所需全部液体、能量和营养素
93. 宝宝出生后2-4天出现轻微的皮肤、粘膜和巩膜黄染，您打算怎么办
94. 母乳喂养的婴儿发生腹泻时，是否需要停止母乳喂养
95. 新生儿每天睡眠时间一般为多少小时
96. 为判断婴儿的生长发育水平和营养状况，6月龄内应多久测量一次身长和体重
97. 宝宝多大月龄时应开始添加辅食
98. 宝宝添加辅食后，应继续母乳喂养到什么时候
99. 母乳喂养的婴儿6个月内需要补充下列哪种营养素
100. 正常新生儿于出生24小时内应接种哪些疫苗
101. 您平常获得健康知识的途径有
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